中国产科重症医学：回顾、思考与展望
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中国产科重症医学：回顾、思考与展望
产科重症医学（obstetric critical care medicine，OCCM）是伴随重症医学发展而来的新型产科专业，是运用实时母儿状况监测技术，辅以积极的支持手段，处置各种原因导致的危及生命的多系统病理改变的产科患者，阻断疾病的继续进展，从而提高产科危重患者母儿存活率和生存质量的新兴综合性临床医学学科。由于历史原因，多数人习惯将综合重症医学认为是重症医学的全部。近年随着现代医学分工日趋精细，各种专科重症医学得到了相应发展，主要治疗专科领域的危重症患者［1］。妊娠结局包含正常妊娠结局、严重不良妊娠结局以及孕产妇死亡。“妊娠不是病，妊娠要防病”是林巧稚教授对妊娠结局的总结。由于产科危重症变化快而急，且在救治过程中涉及妊娠期或产褥期的病理生理变化，增加了救治难度［2］。近年来，国内十分重视OCCM的建设，并提出至2030年将中国孕产妇死亡率降至12/10万以下，如何实现这一目标，如何发展OCCM，值得同行们思考。
一、中国产科重症医学（Chinese obstetric critical care medicine，COCCM）发展历史回顾
中国的第一家重症监护病房（intensive care unit，ICU）始建于1982年北京协和医院，2005年和2009年相继成立了中华医学会危重症医学分会以及中国医师协会重症医学分会，随着重症医学学术组织的成立，中国重症医学在学术交流、基础与临床研究、成果转化等方面取得长足进步，尤其是在2000年至2022年抗击新型冠状病毒感染期间，中国重症医学在基础、临床研究与诊治技术推广等方面取得了重大成就，在新型冠状病毒感染重症患者管理方面发挥了重大作用［3］，也标志着中国重症医学从起步、发展到逐渐成熟的过程。COCCM与世界各国重症医学发展情况类似，均伴随着重症医学的进步与发展。1998年在广州成立了我国第一家“重症孕产妇救治中心”，主要从事重症孕产妇监测、转运与救治等工作，在重症孕产妇管理与救治等方面积累了经验，在降低区域性孕产妇死亡率方面取得了相应成绩［4］。自此之后，为进一步规范重症孕产妇救治中心的建设、提高重症孕产妇救治成功率，国家卫生健康委员会于2017年和2021年相继发布了“危重孕产妇救治中心建设与管理指南”和“母婴安全行动提升计划（2021—2025年）”等文件，进一步规范了重症孕产妇的救治。2019年我国又成立了中华医学会围产医学分会重症学组（筹备），每年开展相应的学术活动，参与或完成了相应的指南或专家共识的制订［5］，推动了中国重症医学的发展，代表着对COCCM认识程度的加深，也标志着对COCCM的认可与支持，也为COCCM的进一步发展奠定了坚实基础。
二、建立危重孕产妇救治中心及产科ICU（obstetric intensive care unit，OICU）的必要性与紧迫性
近年来，世界各地相继建立危重孕产妇救治中心以及OICU，开展了相关机制研究，并取得了较好的研究成果［6, 7］。目前，我国已经建立了3 000余家危重孕产妇救治中心［8］，开展了危重孕产妇救治工作，为降低中国孕产妇死亡率做出了重要贡献。2022年中国孕产妇死亡率降低至15.7/10万，世界瞩目，但由于国内各地区发展不均衡，OICU的建立仍需加强，OICU救治工作仍需进一步规范。
产科特发性综合征有其特有的发病机制，需要同时考虑母胎安危的处置方案，产科危重症相关临床、机制研究以及成果转化等方面已取得一定进展。但目前，国内大多危重孕产妇救治中心建立的OICU，并非严格意义上的ICU，而多是高配置病房（high dependency unit，HDU），仅配置简单的心血管监测设备，缺乏重症医学专业人员；即使有OICU，也多依托于综合ICU或其他专科ICU，如外科ICU和心血管ICU等对产科患者进行管理，产科医师参与会诊，对产科危重患者缺乏系统管理。危重孕产妇的致病原因基本可以分为产科因素和非产科因素，产科直接因素如产科出血、子痫前期、妊娠期急性脂肪肝和妊娠期脓毒症等仍是入住ICU的主要指征［9, 10］。女性在妊娠期间心理和身体均会发生一系列变化，虽然危重孕产妇救治原则与非孕妇基本相同，但具体治疗措施有所区别，如子痫前期、妊娠期急性脂肪肝需要终止妊娠才能治愈，危重孕妇的治疗方案选择需要考虑母儿情况，如>23周孕妇发生心跳骤停需要心肺复苏时，应该使增大子宫左移或者行围死亡期剖宫产，避免或减轻增大子宫对腹主动脉/腔静脉的压迫，如不考虑妊娠期疾病的病理生理特点，会在一定程度上影响救治效果［11］。近期有中国学者对2012年至2017年的9 051 638例孕妇资料进行分析，统计产科严重并发症发生率以及孕产妇死亡原因，发现导致严重并发症的最常见原因是产科出血（58.7%）和妊娠期高血压疾病（28.0%），严重并发症发生率与孕产妇死亡之比为38∶1［2］。意大利的一项研究分析了2000年至2016年入住ICU的265例产科患者的资料，发现其中需要器官支持治疗者占54%，病死率为4.9%［12］。虽然孕产妇死亡率的高低反映当地的社会综合发展水平，但也与医疗机构对高危妊娠的筛（筛查）、防（预防）、诊（诊断）、治（治疗）、研（研究）、用（研究成果转化）相关［13］。因此，重视产科综合发展的同时，为达到2030年中国孕产妇死亡率的目标，应重视COCCM的发展，并建立规范化的OICU，这也是产科工作者需要考虑的。
三、COCCM发展何去何从——思考与展望
紧抓基础与临床研究，重视医研产融合并促进研究成果转化。医学基础与临床研究均是对事物本质及其发展规律的深刻揭示，是对疾病问题的科学解决，大多数情况下，其研究结果是对医学的创新，也是对临床诊治方案的优化。而产后出血和子痫前期一直是导致可以避免的孕产妇死亡的主要原因，如何降低其发生率并进行规范化处置是产科研究的热点。近年来，针对影响孕产妇死亡的产科出血和子痫前期开展了相关研究，其研究结果推动了临床研究发展，优化了诊治方案，降低了危重症发生率与病死率。如Gallos等［14］的研究对产科出血患者实施“早期预警、子宫按摩、缩宫素使用、氨甲环酸用药、建立补液通道、连续性评价”等干预措施，共纳入80家二级医院、210 132例阴道分娩者作为随机研究对象，结果显示研究组和非研究组严重产后出血发生率分别为1.6%与4.3%，提示该干预能极大程度降低严重产后出血的发生率，降低孕产妇病死率。而针对妊娠合并慢性高血压的患者，以往认为血压降低会影响子宫胎盘血流量，因此治疗的靶目标血压一直是困扰临床的问题。近期，国外一项研究将妊娠合并慢性高血压（轻度）的患者血压降至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，结果发现研究组与对照组相比慢性高血压并发子痫前期发生率分别为24.4%与31.1%（RR=0.79，95%CI：0.69~0.89），早产发生率分别为27.5%与31.4%（RR=0.87，95%CI：0.77~0.99），表明降低血压至140/90 mmHg以下，在一定程度上可以改善妊娠合并慢性高血压患者的临床结局［15］。虽然子痫前期的确切发病机制尚不清楚，但如何预防仍是研究热点。2017年一项研究采用阿司匹林预防子痫前期，于孕11~13周进行子痫前期高危因素筛查，有早发型子痫前期高危因素的孕妇于孕14周前予口服150 mg/d阿司匹林，结果发现研究组与对照组早发型子痫前期发生率分别为1.6%与4.3%，说明阿司匹林能降低有子痫前期高危因素患者早发型子痫前期的发生率［16］。以上研究成果均基于基础研究和临床研究，是对临床处置方法的改进，对临床实践均能产生较大的影响，是对OCCM内容的补充。
四、重视产科危重症患者个性化救治，发展产科专科化ICU
多项临床研究显示，有0.1%～0.8%的孕产妇需入住综合ICU，1%～2%的孕产妇进入产科HDU，因此1%～3%的孕产妇需要接受ICU/HDU的综合管理与救治［9，17］。如何救治产科危重患者并提高救治成功率是降低孕产妇死亡率的关键。孕产妇入住ICU/HDU的原因为妊娠合并内外科疾病以及妊娠期并发症，因此对妊娠期危重患者的处置应做到及早识别：（1）确定妊娠并发症还是妊娠合并内外科疾病？（2）是否存在多器官功能衰竭？（3）继续妊娠是否会对母胎造成危险？（4）产科危重患者分娩方式以及麻醉方式的选择。孕产妇入住ICU的原因主要是产科并发症（产科疾病），占50%～75%，产科因素中子痫前期、产科出血和产科感染占80%；而入住ICU的妊娠合并内外科疾病患者中，病因各地差异较大，支气管哮喘、社区获得性肺炎、泌尿系统感染、肺栓塞、血管疾病、创伤和药物滥用在发达国家较为常见，而病毒性肝炎、粟粒性肺结核、寄生虫感染、风湿性心脏病和自杀则在发展中国家较为常见［18］。如何针对产科特发性综合征发病机制及防治方法展开研究，仍是今后关注的重点。
虽然综合重症医学历经数十余年发展，基础研究有所突破，救治经验有较多积累，建立了“以救治各种危重综合征为主的临床学科”，经历了艰难创业到普遍成熟的过程；且综合ICU利用主动脉内球囊反搏、连续肾脏替代疗法、体外膜肺氧合、心脏辅助装置及床旁体外循环等技术，为危重患者提供了及时、专业、有效的支持及特殊监测，已经成为横向发展的ICU，对全身多器官系统的全局掌控，已经成为综合重症的最大优势，在降低危重患者的病死率方面发挥了关键性作用，但也形成了“惯性研究思维”，即注重各种危重症的横向研究，但对危重患者基础疾病了解深度不够，尤其是合并较复杂的产科危重症等专科重大疾病时，往往力不从心［1］。由于产科危重症发病率低且妊娠期间机体心血管、呼吸、泌尿、血液和内分泌等系统均发生了一系列变化，危重孕产妇入住ICU的原因多为子痫前期或产后出血，如不能结合妊娠期生理变化做到早发现、早处置，稍有不当就可能导致孕产妇死亡［19］。以往研究发现，孕产妇严重不良妊娠结局和可以避免死亡的主要原因为诊断延迟、转诊延迟和处置延迟，归根结底，产科特发性综合征的筛、防、诊、治、研、用的体系未得到完善。因此，应该结合产科危重症患者特殊生理变化等因素完善研究体系，结合研究结果建立早期预警系统，既考虑母体疾病救治又要考虑胎儿个体治疗的特定处置方案非常重要。英国产科麻醉协会于2014年提出了产科患者统一的早期预警评分，包括呼吸、氧饱和、体温、收缩压、舒张压和脉搏6项指标，但预测效率不高，因而未得到普遍使用［20, 21］。在预测产科危重症结局方面，虽然多采用APACHE Ⅱ评分系统，但meta分析显示采用该评分系统评估产科危重症患者的病情，过高地估计了产科患者的病死率，所以针对产科患者的预测模型需要进一步研究［22］。ICU医师独立处置产科危重症患者并不能极大程度降低孕产妇死亡率，需要有产科医师参与的多学科救治团队。虽然ICU已经成为危重孕产妇救治的主要场地，但如何建设、是否建设OICU以及如何救治，是OICU建设中的新课题［21］。
各位同道，值此“中国围产保健之母”严仁英教授诞辰110周年、中华医学会围产医学分会成立35周年、《中华围产医学杂志》创刊25周年之际，回顾中国围产医学的辉煌历史，展望中国围产医学的发展。2022年中国孕产妇死亡率已降至15.7/10万，导致中国孕产妇死亡的主要原因仍然是产科出血和子痫前期，对产科的危重症，需要加强机制、筛查及治疗研究。救治需要专业人员，也需要专业的场地。2030年中国孕产妇死亡率目标已确定，号角已吹响，围产医学工作者要付诸于行动，不断探索适合中国产科危重症患者的救治方案，促进COCCM的不断发展，再创中国围产医学新辉煌。
引用：陈敦金. 中国产科重症医学：回顾、思考与展望[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(11): 910-913.
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