高血压伴低血钾，可疑病因众多如何破案？
病史摘要
患者男性，45岁。
主诉：体检发现血压高10年，加重4个月。
现病史：10年前体检时测血压高，为150/90mmHg，自感头胀痛，以头顶部为主，间断口服「卡托普利片」，未正规监测血压，偶测血压仍高（具体数值不详）。
07年10月患者无诱因出现头晕，伴视物旋转、行走不稳、口舌麻木，在当地医院测血压220/180mmHg，给予「缬沙坦胶囊、氨氯地平、吲达帕胺」，上述不适持续2小时后缓解，血压控制在130~140/90mmHg。
11年患者为明确高血压病因住我科，住院期间查肾上腺CT提示双侧肾上腺增粗，血钾3.4mmol/L，24小时尿钾52.59mmol/L，建议将降压药调整为标化药物6周后来我科查肾素、醛固酮等排除「原发性醛固酮增多症」。
出院后患者自行服用「厄贝沙坦片、氨氯地平、卡托普利」降压治疗，血压控制尚可。
近4个月血压出现波动在160~180/110~120mmHg。1个月前患者在我科门诊调整降压药物为「维拉帕米、甲磺酸多沙唑嗪缓释片」，近1个月监测血压基本在140/90mmHg。
病程中偶有乏力，否认发热、腰痛、血尿史，否认阵发性血压升高伴头痛、心慌、大汗。夜尿每晚1次，偶有夜间打鼾，否认夜间呼吸暂停。
既往史、个人史：无特殊。
家族史：父亲曾患高血压。
体格检查
体温36.4℃；脉搏82次/分；呼吸21次/分；血压130/85mmH；口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音正常，无杂音。四肢脉搏对称，未闻及血管杂音。神经系统查体未见明显异常。
辅助检查
血、尿常规未见异常。
生化检测：肌酐58.8μmol/L，尿酸338μmol/L，钾3.63mmol/L，钠141mmol/L，氯105mmol/L，镁0.94mmol/L，钙2.20mmol/L，无机磷1.17mmol/L。
血尿同步离子：24小时尿钾72.15mmol/L，尿肌酐11581.5μmol/L，血钾3.33mmol/L。空腹血.3.83mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L↓。血同型半胱氨酸25.51μmol/L↑。
甲状腺功能：T1.11ng/dl；T5.84μg/dl；FT2.85pg/ml；FT1.14ng/dl；TS1.72μU/ml。
血气分析：PH7.438，二氧化碳分压0.9mmHg，剩余碱2.6mmol/L，碳酸氢根26.3mmol/L。
睡眠呼吸监测：轻度睡眠呼吸暂停综合征并轻度夜间低氧血症。
颈动脉超声：无名动脉分叉处软斑形成。
心脏超声：左室主动松弛功能减低，LVEF59%。
腹部B超：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。
眼底照相：高血压性视网膜病变二级（双眼）。
肾上腺CT：双侧肾上腺增粗（图1）。
▲图1肾上腺CT：双侧肾上腺增粗
皮质醇节律：8：0.18.25μg/dl，16：0.14.49μg/dl，24：0.6.15μg/dl；ACTH：8：0.14.50pg/ml。
坐位血浆肾素活性：0.08ng/（ml·h），醛固酮21.98ng/dl。
盐水负荷试验：试验前血浆肾素活性0.12ng/（ml·h）、0.11ng/（ml·h）；醛固酮19.74ng/dl、19.69ng/dl；试验后血浆肾素活性0.06ng/（ml·h）、0.05ng/（ml·h）；醛固酮15.24ng/dl、14.18ng/dl。
肾上腺静脉取血结果
右肾上腺：醛固酮165.24ng/dl、176.21ng/dl，皮质醇77.09μg/dl、78.56μg/dl；
左肾上腺：醛固酮110.49ng/dl、108.65ng/dl，皮质醇68.67μg/dl、64.19μg/dl；
右外周静脉：醛固酮20.03ng/dl、21.51ng/dl，皮质醇21.44μg/dl、20.61μg/dl；
左外周静脉：醛固酮23.46ng/dl、22.95ng/dl，皮质醇14.36μg/dl、15.96μg/dl；
1.5mg地塞米松抑制试验：醛固酮6.2ng/dl、5.33ng/dl。
入院诊断
原发性醛固酮增多症？库欣综合征？肾血管性高血压？先天性肾上腺皮质增生症？肾素瘤？Liddle综合征？
低钾血症肾病(hypokalemic nephropathy)的诊治
诊治经过与诊治思维
患者45岁，中年男性，高血压病史10年，发病年龄早，合并低钾血症。仔细询问患者饮食正常，近期无呕吐、腹泻，结合其尿钾高可排除钾摄入不足，胃肠道钾丢失。进一步行血气分析，血pH大于7.35可排除肾小管酸中毒。
Liddle综合征为常染色体单基因遗传性疾病，肾小管上皮细胞钠通道基因突变，使其处于启动状态，导致钠潴留、高血压、低钾血症、碱中毒、肾素受抑制，但血尿醛固酮反而降低。
该患高血压、低钾血症、肾素低，但血醛固酮高，故不支援Liddle综合征。肾素瘤为起源于肾小球旁细胞的肿瘤，分泌大量肾素致高血压、低钾血症、患者较年轻而高血压严重、血浆肾素活性高，肾脏影像学检查可显示肿瘤，该患者血浆肾素活性低，可除外肾素瘤。
11β-羟类固醇脱氢酶缺乏症可导致皮质醇和醛固酮合成障碍，致ACTH分泌增多，血浆11-去氧皮质酮与雌激素水平增高，导致多毛症、高血压、低钾血症等，并有幼女假两性畸形、幼男假性性早熟表现，肾素和醛固酮的水平低下。
17α羟化酶参与皮质醇和雌激素的合成，17α羟化酶缺乏时血浆皮质醇、雌激素、雄激素均减少，通过负反馈促进ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，合成大量11-去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血压、低钾血症等表现，性激素缺乏则导致性器官发育障碍、第二性征缺如。
患者无生殖器官及第二性征发育不全，已生育2个女儿，且血醛固酮水平高，故可除外先天性肾上腺皮质增生症。
肾血管性高血压：此类患者可因继发性醛固酮增多症而合并低钾血症，血浆肾素活性增高，肾动脉造影可明确诊断。患者腹部查体未闻及血管杂音，且血浆肾素活性低，亦不支持肾血管性高血压。
库欣综合征：主要是肾上腺癌和异位ACTH综合征，可伴有明显高血压、低钾血症。
该患者无向心性肥胖、痤疮、紫纹等体貌特征，无咳嗽、咳痰等不适，双肺及X线胸片未见明显异常，目前「肺癌」依据不足；患者无腹痛等不适，查体无黄疸，胰腺B超未见异常，不支持「胰腺癌」，皮质醇节律正常，目前肾上腺癌和异位ACTH综合征依据不足。
原发性醛固酮增多症是一种以肾上腺皮质腺瘤或增生分泌过多的醛固酮所致，临床表现为高血压、低血浆肾素活性、高醛固酮。
本例患者45岁中年男性，高血压病史10年，常规降压效果不理想，病程中有乏力，血钾低，尿钾高排，双侧肾上腺增粗，高醛固酮，低肾素，ARR=275，盐水负荷试验后醛固＞10ng/dl，故可明确「原发性醛固酮增多症」诊断，进一步行肾上腺静脉取血结果提示双侧肾上腺增生型，1.5mg地塞米松抑制试验阴性，除外「糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症」。
一般双侧肾上腺增生型手术效果差，治疗上以醛固酮拮抗剂为主。将降压药调整为「螺内酯+氨氯地平」，因醛固酮拮抗剂螺内酯在拮抗醛固酮作用同时具有促进乳房发育、多毛、高钾等潜在副作用，患者及家属表示愿意接受该药物治疗。
最终诊断：
①原发性醛固酮增多症（双侧增生型）；
②轻度睡眠呼吸暂停综合征并轻度夜间低氧血症；
③脂质代谢紊乱（混合型）；
④高同型半胱氨酸血症。
专家点评
原醛症高危人群主要有：
①血压水平相当于2005年中国高血压指南中2级（血压≥160~179/100mmHg）、3级（血压≥180/110mmHg）的高血压患者；
②难治性高血压：包括使用三种以上降压药物，血压未能控制于140/90mmHg以下者，或者使用4种及4种以上降压药物，血压控制在正常范围的高血压患者；
③高血压伴有持续性或利尿剂引起的低钾血症；
④高血压伴有肾上腺偶发瘤；
⑤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；
⑥一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。
随访情况
1个月后再次进行复查血压为：110~120/80~90mmHg，血钾为：3.84mmol/L。
来源：中国高血压疑难病例荟萃 作者：蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英
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