创伤性心搏骤停

引用：冯庚.创伤性心搏骤停[J].中华卫生应急电子杂志,2018,4(02):117-120.

一、如何判断创伤性心搏骤停

创伤 (Trauma) 是指外部暴力作用于人体造成的机械性损伤。心搏骤停 (sudden cardiac arrest, SCA) 是指患者的心脏搏动突然停止, 血液循环随之停止的临床死亡状态。外部暴力造成患者身体严重的机械性损伤和失血, 由此导致的心搏骤停称为创伤性心搏骤停 (traumatic cardiac arrest, TCA) , 与之相对应的是内科原因 (非暴力原因) 导致的心搏骤停 (medical cardiac arrest, MCA) , 或称为非创伤性心搏骤停 (non-traumatic cardiac arrest, NTCA) 。

在和平时期, 总体上TCA在全部SCA患者中所占比例并不大, 欧洲的急救部门每年接收50万SCA患者, 其中84%~99%是MCA, 而TCA患者则相对较少。我国文献也有相似报道, 上海市1998年全年共有SCA患者4 655例, 其中TCA仅为91例 (占1.99%) , 而MCA为4 564例 (占98%) 。

需要指出, 并不是有外伤的意识丧失患者都是TCA。正如Harris大夫指出的:“Not all TCAs are TCAs (并不是所有TCA都是TCA) ”。有些看上去是TCA的患者, 其实是由MCA引起的创伤性事件, 即由于患者发生心搏骤停而突然意识丧失, 摔倒后造成外伤, 形成了TCA的假象。还有的患者因癫痫、中风、低血糖等疾病而发生意识丧失, 也可以导致摔伤这样的二次伤害, 但患者的心搏并未停止。现场急救时应注意区分这些情况。

根据世界卫生组织 (WHO) 的文献, 全世界有10%的死亡和16%的残废是创伤造成的, 其中创伤是导致儿童和44岁以下青壮年死亡的第一位死因。创伤致死的关键因素有两点, 第一是受伤部位和程度:一般的创伤并不容易导致心脏停搏, 一旦患者发生了SCA, 说明伤情非常严重, 多为重要脏器严重损伤和 (或) 严重出血。其中发生率最高 (占90%) 的是颅脑损伤和严重失血。其他情况有呼吸道堵塞、缺氧、空气栓子、张力性气胸、心脏压塞、心脏震击和心肌挫伤, 还有心脏及大血管的破裂。第二是时间:创伤死亡的第一个高峰出现在伤后数分钟内。严重创伤发生后, 未能接受救治的患者的死亡率与时间呈正比关系, 即伤后未得到治疗的时间越长, 患者的死亡率越高。

TCA与MCA有多方面的差别, 其复苏策略也有很大的不同, 急救人员对此必须有清醒的认识, 只有这样方能在TCA发生前后 (围TCA期) 采取正确的干预措施, 最大限度降低患者的病死率。

二、TCA与MCA的不同点

1. 患者的基础身体条件:

由于TCA多发生于意外事故, 而事故又相对多发于男性, 故TCA者男性相对居多。患者年龄相对年轻, 有文献报道, 创伤患者中年龄<60岁的占90.1%, 多数患者身体健康, 较少有慢性疾病, 故基础身体条件好。而多数MCA患者患有慢性病, 最常见的就是缺血性心脏病, 且有不少患者年龄相对偏大, 故总体上心脏停搏前MCA患者的基础身体条件不如TCA患者。

2. 心搏骤停的发生地点及急救环境的安全性:

大多数MCA发生在家里及公共场所, 患者多在从事正常的工作或生活时发病, 且室内居多, 周围环境中的伤害因素较少, 故急救环境相对安全。而TCA的发生则是院外相对居多, 意外情况居多, 事故居多, 且很多案例涉及犯罪活动。由于急救环境中可能存在各种伤害因素, 能对患者及急救人员带来威胁, 故急救环境安全性相对较差。因此抢救TCA患者时急救人员必须首先评估环境是否安全, 在安全没有保障的情况下应呼叫增援, 不要盲目进入现场。

3. 心搏骤停的初始心律:

既往很多文献报道心搏骤停患者的初始心律为心室颤动者占80%, 美国心脏协会 (AHA) 、美国心脏病学院 (ACC) 及欧洲心律学会 (HRS) 2017年刊出的《室性心律失常处理及心源性猝死预防指南》指出, 有约50%的院外心搏骤停患者的首发心律是心室颤动。而TCA患者情况并非如此。TCA的首发心律表现为室颤者<3%, 30%~60%的患者表现为无脉电活动 (PEA) , 并恶化为心电静止。很明显, 这与MCA患者初始心律排序是截然不同的。

4. 心搏骤停的发生机制:

TCA患者的生存率与发生机制相关, 而发生机制又与心肺复苏策略及方法的选择相关, 正如《国际创伤生命支持教程》指出的:“必须通过识别心搏骤停的原因来指导治疗, 否则复苏永远不会成功”。因此, 了解心搏骤停的发生机制十分重要。

MCA是人体内源性低能量伤害造成的, 导致MCA的主要机制主要有两点, 其一患者发生了严重的心电活动紊乱, 出现恶性心律失常, 称为心源性心搏骤停 (arrhythmic arrest) ;其二是缺氧, 即患者因严重的缺氧使其心脏失去了搏动能力, 称为缺氧性心搏骤停 (asphyxial arrest) 。

而TCA则是人体外源性高能量伤害造成的, 其机制是重要脏器 (脑、心脏、肺脏等) 的机械性损伤、创伤性缺氧及严重失血, 其中低血容量造成的前负荷降低是造成心搏骤停的最常见原因。由于失血, 没有足够的回心血量, 也就没有足够的心输出量, 患者发生休克, 甚至死亡。这是TCA患者死亡的最常见的原因。美国陆军外科研究所、武装力量医学调查部及死亡调查局的一项大样本 (4 596例) 战伤死亡分析显示, 在可预防性战伤死亡中, 大出血占比高达90.9%。

由于导致心搏骤停的机制不同, 将针对MCA的常规复苏策略及方法用于TCA患者显然是不适当的。例如, 对严重失血导致的心搏骤停患者复苏时, 仅仅实施常规方法, 试图通过基础心肺复苏 (CPR) 建立心搏是不行的。正如Tim Harris大夫指出的:“心脏可以搏动, 但没有东西可以泵出 (The heart may be beating but has nothing to pump!) ”。这样的复苏怎么可能成功?

5. 停搏病因的现场诊断难度:

MCA的现场病因诊断相对容易, 不容易出错。患者在从事正常的生活或工作时突然发病, 且无缺氧原因者, 多为心源性心搏骤停。在有导致严重缺氧的原因 (如溺水、自缢、重症支气管哮喘、各种原因导致的呼吸衰竭等) 时发病, 多为缺氧性心搏骤停。此外, 患者的既往病史、发病前及发病时的表现及心电图检查等都可以帮助诊断。相比之下, TCA的病因诊断就困难得多, 特别是在院前, 由于缺乏医院才具备的各种检查设备和手段, 如超声、超声波检查等, 有时做出正确的诊断非常困难。很多情况下现场急救时对TCA的原因做出的是“推断”而不是诊断。

6. 现场复苏策略及方法:

（1）

基本复苏策略和复苏方法:MCA患者的复苏要点是实施通用的复苏策略———迅速通过CPR为患者建立被动的有氧血液循环, 并促使其恢复主动的血液循环。CPR时着重强调高质量的心脏按压, 同时尽快识别患者是否为可电击心律, 对有适应证者尽快实施电复律。而TCA患者的复苏则大相径庭, 其复苏要点不是尽快心脏按压、识别室颤及电复律, 而是强调迅速查找和识别导致心搏骤停的潜在可逆原因 (reversible causes) , 并对这些原因优先采取有针对性的干预措施, 如止血、通畅呼吸道、气胸及心包减压、呼吸支持、维持及增加血容量等, 在这个基础上通过CPR建立有效的血液循环。其中气管插管和通气有助于提高TCA患者的生存率, 是对这类患者院前复苏时呼吸支持的金标准。

尽管心脏按压是抢救所有心搏骤停患者的重要方法, 但对于低血容量、心脏压塞、张力性气胸等情况造成的心搏骤停, 心脏按压的效果极其有限, 因此心脏按压对上述情况不是优先采取的措施。此外, 对MCA患者常规复苏时应用的肾上腺素, 对TCA患者是否应用也值得商榷, 文献报道, 该药对TCA患者来说有增加出血的危险。

(2) 

是就地高质量复苏, 还是边复苏边送医院:对MAC患者的抢救强调就地实施高质量心肺复苏, 而不是急于送患者去医院。一项纳入了1 759例心搏骤停患者的研究, 其中A组372例患者接受了现场充分复苏, B组1 387例患者边复苏边送医院。结果是A组患者的自主循环恢复率是20.16% (75例) , B组仅为2.31% (32例) 。充分说明高质量心肺复苏在抢救MCA患者时的作用。急于送患者医院时, 因搬运、途中的诸多不利因素势必影响复苏质量, 进而降低患者的生存率。而抢救TCA则恰恰相反, 患者需要的是手术止血、组织修复和输血, 多数情况下这些在院前都无法完成, 故强调争分夺秒送患者去医院 (边送边救) 。院前急救的时间与严重创伤及TCA患者的预后呈反比关系, 因此快速转运至关重要。

7. 患者的预后:

尽管对TCA患者的预后无法做出绝对准确的预估, 但它是世界上公认的低生存率预后。由于TCA患者难以在短时间内得到有效的外科干预, 故与MCA患者相比预后极差。大量文献报道, TCA患者的生存率远远低于MCA患者。如《急诊医学资讯》2015年11月30日报道:“在1997~2014年间, 澳大利亚西部城市佩斯的研究数据显示, 共发生心搏骤停患者17 430例, 其中16076例MCA患者的出院存活率达到8.7%, 而1354例TCA患者有9例存活, 仅为0.66%。”有TCA持续39 min而患者生存的报道。而其他报道TCA生存的患者, 其停搏时间没有超过17 min。2015年欧洲复苏指南的一项大样本回顾研究表明, 钝器伤患者的生存率是3.3%, 锐器伤患者是3.7%, 其中有较好神经系统预后者为1.6%。此外, 患者的预后与年龄有关, 儿童患者的预后要好于成人。

文献报道, 一旦复苏成功, TCA患者的神经系统功能的恢复要好于其他原因导致的心搏骤停。在初始心电图表现为室颤的患者中, 有36.4%的人有较好的神经系统预后, 而在心电图为无脉电活动和心电静止的患者中, 这个数字分别降为7%和2.7%。但还有文献报道, TCA患者如果不是可电击心律, 其死亡率是100%。

为什么复苏成功的TCA患者的神经系统预后要好于MCA患者?是否可用“缺血预适应”的原理解释?多数情况下TCA患者在停搏前经历了一段低血压时期 (血压随着失血增多而逐渐下降, 而不是突然归“零”) , 而这个时期就是一种“预适应时间”, 逐渐下降的血压給患者提供了一个自我适应的时间和缓冲平台, 脑组织在利用这个时间尽量进行调整, 以适应这种缺血状态。因此, 即使发生了TCA, 患者的脑损伤也相对较轻。而MCA患者的心脏是骤然停搏, 大脑因循环停止而立即陷入完全缺氧状态, 患者完全来不及调整, 立刻发生严重的代谢紊乱, 甚至产生不可逆伤害。在临床看到有的患者血压是0, 但意识非常清醒, 为什么?原因是患者的血压是逐步下降的, 在这个过程中, 患者有时间适应这种变化, 因此能保持清醒状态。如果是血压突然为0, 患者肯定立刻发生意识丧失。所以, 我们对可逆原因的TCA患者不能轻易放弃抢救, 患者可能还有希望!

三、TCA是心肺复苏的适应证吗?

心肺复苏 (CPR和电复律等) 是专门针对心搏骤停患者的确定性治疗方法, 该法适合于TCA患者吗?除少数心脏直接损伤的患者外, 多数情况下TCA继发于严重的脏器损伤及失血, 而从我国院前急救系统的现场急救能力 (如现场输血、麻醉、手术止血及器官修复等) 来说, 目前对这两点都难以实现。对一些TCA患者来说, 有时实施CPR不仅无用, 而且有害。例如张力性气胸形成的压力足以阻止右心充盈, 此时胸外心脏按压则不太可能产生让右心室充盈的压力, 故按压无效。对于心脏压塞患者实施按压可使病情恶化。对于胸部外伤者, 按压可能会导致血栓移位、胸壁损伤、肺和内脏损伤, 而且几乎没有什么效果。因此有人提出对创伤患者实施常规按压的方法应该重新评估。

由于导致心搏骤停的关键原因无法解决, 很多患者难以逃脱死亡命运。即使实施心肺复苏, 由于常规心肺复苏的作用机制与TCA的发生机制并不吻合, 其结局也只能是失败。因此很多情况下院外TCA不是心肺复苏的适应证。很多学者指出, 为TCA患者复苏不仅是徒劳的, 而且还是对急救人力及物力资源的浪费。为此, 美国急救医疗服务医师协会 (NAEMSP) 和美国外科医师协会创伤委员会 (ACS-COT) 提出了对某些TCA不予复苏的建议, 并将其纳入美国创伤急救体系评价标准。那么对所有的TCA患者是否都不需要复苏了吗?答案是否定的, 一些TCA患者经过及时正确的现场急救完全有生还希望。

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