老年再喂养综合征
老年再喂养综合征
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一、定义
再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。
最早于1940年由Burger等定义，尽管已经发展70多年，RFS至今仍没有一个规范的定义。
并且因其缺乏特征性临床表现，常常被医生所忽视。
目前大部分被使用的定义仅包含电解质紊乱这一特征。
二、流行病学
有报告称营养不良的老年病人再喂养综合征的发生率高达48%。接受营养治疗的癌症病人中再喂养综合征发生率可高达25%左右, 肠内营养者更易引起并发症。
普通住院成年患者的发生率为0.8％。
当患者合并以下情况时，营养治疗过程中容易发生RFS：
①营养物质摄人减少，如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；
②营养物质吸收障碍，如酗酒、吸收不良综合征、 吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；
③营养物质代谢障碍，如病态肥胖、难治性糖尿病；
④营养物质消耗增多，如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5％，或3个月内下降超过7.5％，或6个月内下降超过10％)；
⑤其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。
上述危险因素当中，以长期饥饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过7-10 d，就有可能发生RFS。
三、发病机制
在饥饿早期，体内贮存的糖原被迅速分解转化为葡萄糖，同时机体由碳水化合物供能转化为脂肪和蛋白质供能，出现血浆胰高血糖素水平上升而胰岛素水平下降。
此时，由于缺乏外源性能量供给，肌肉和脂肪组织发生分解，产生的酮体和游离脂肪酸取代葡萄糖成为主要能量来源。
长期饥饿时，细胞内磷、钾、镁等电解质及维生素被严重消耗，但血清浓度可能仍在正常范围内，这是由于其在饥饿期间发生浓缩且排出减少所致。
因此，即使营养不良的饥饿病人在喂养前电解质浓度正常，也不能排除其发生RFS的可能。
当进行人工再喂养后，机体从原本的分解代谢向合成代谢转变，出现血糖升高，胰岛素分泌增多、 胰高血糖素分泌减少。
升高的胰岛素刺激糖原、脂肪和蛋白质的合成，这一过程需要磷、钾、镁离子以及辅助因子维生素B1的参与。
这些离子与葡萄糖一同跨细胞膜进入胞内，并将胞外水分子顺浓度梯度带入胞内，使得原本几乎耗尽的磷、钾、镁的电解质水平进一步下降。
在这一时期，三磷酸腺苷（ATP）及2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)的合成增加，使得磷的消耗增加，血清磷水平进一步下降。
这一系列电解质及能量代谢紊乱，最终导致呼吸肌细胞、心肌细胞、神经细胞及全身各器官细胞功能障碍，出现心力衰竭、呼吸困难、意识障碍等严重临床表现。
此外，胰岛素释放增加还可诱导肾脏排钠排水减少，导致胞外液体量及体质量增加，出现外周水肿、肺水肿、心力衰竭等表现。
四、临床表现
1.低磷血症
低磷血症是与RFS最为密切相关的电解质紊乱。
当血清磷浓度在 0.32-1.00 mmol/L，或下降幅度超过基线水平的30%或下降超过0.16 mmol/L时，即可诊断为低磷血症。
其进展迅速，在再喂养开始后的48h内即可出现。磷广泛参与细胞膜、核酸和核蛋白的合成，是细胞结构不可或缺的一部分。
此外，磷还参与酸碱缓冲对的形成和ATP的合成，在糖酵解及氧化磷酸化等代谢过程中发挥重要作用。
由于磷广泛存在于全身各个脏器，因此磷的缺乏可导致全身器官功能障碍，临床表现为心力衰竭、呼吸困难 、意识障碍 、横纹肌溶解（当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的1.5倍时即可诊断）、感觉异常 、心律失常等。
2.低钾血症
低钾血症（<3.5mmol/L）是RFS的另一特征。钾离子是胞内最丰富的阳离子，参与多种细胞活动。
细胞膜上的钠-钾ATP转运酶确保胞内高钾状态，参与细胞内外钠、钾离子的交换，维持细胞膜内外电解质稳定及酸碱平衡。
低钾血症与许多临床事件相关，包括心律失常、感觉异常、肌张力减退等。
严重低钾血症（< 2.5 mmol/L）可诱发横纹肌溶解、肝性脑病、麻痹性肠梗阻甚至危及生命。
3.低镁血症
镁离子作为一个重要的辅因子，参与体内多种生物反应，如氧化磷酸化及ATP合成。
对维持细胞膜电位也具有重要作用。
当血清镁离子浓度小于0.70 mmol/L，即可诱发恶性心律失常和癫痫发作。
此外，腹痛、厌食症及神经肌肉异常也偶有发生。
4.维生素B1缺乏
维生素B1是多种酶促反应的必须辅助因子，因此在以碳水化合物为主的喂养中，细胞内维生素B1的利用显著增加。
缺乏维生素 B1会导致 Wernickes-Korsakov 综合征，临床表现为眼外肌麻痹、共济失调、精神异常、癫痫发作等。
缺乏维生素B1还可导致丙酮酸和乳酸堆积，出现致命性代谢性酸中毒。
5.水钠潴留
机体能量代谢改变对体液平衡有着重大影响。当进食碳水化合物后，胰岛素分泌增加诱发肾脏保钠保水，机体发生水钠潴留。
与此同时，抗利尿激素分泌增加及肾素-血管紧张素醛固酮系统被激活，使得水钠潴留进一步加重，继而发生外周水肿，最终出现充血性心力衰竭、肺水肿等临床表现。
6.葡萄糖及脂代谢紊乱
当进行再喂养后体内血糖升高，持续、快速补充葡萄糖可出现高血糖，严重者可发生高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、代谢性酸中毒等。此外，脂肪摄入增加可引起高甘油三酯血症、脂肪肝和肝功能异常。
因此必须控制每天的脂肪摄入量在机体最大消脂能力范围内，过多的摄入脂肪会加重危重病人的代谢负担。
五、治疗
1.代谢监测
由于RFS常在营养治疗开始后的 72 h内出现，因此对于RFS的高危病人，推荐在开始营养治疗后的前三天每12小时测量一次电解质浓度（必要时可多次测量），并可根据临床表现做适当调整。
应记录病人每日液体出入量及体质量数值，避免出现循环超负荷，同时监测血糖以防血糖出现大幅度波动。
2.纠正电解质紊乱
应该反复监测血清磷、钾、镁、钠等离子的浓度。
2.1
严重低磷血症(血磷低于0.3mmol/L) 或出现合并症时，每日应静脉追加补磷0.25-0.50 mg/kg，2-6h内滴完。
中度低磷血症(血磷 0.3-0.5 mmol/L)且需要辅助呼吸患者，每目静脉追加补磷0.25-0.50mg/kg，2-6 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每日追加口服磷1g。
轻度低磷血症(血磷0.5-0.8 mmol/L)患者，每日追加口服磷1g。
补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症 (使用磷酸钾时)、高钠血症(使用磷酸钠时)、转移性钙化、腹泻(口服时发生较多)，其中低钙血症报道较多。
2.2
低钾血症病人，可经口或静脉途径补充钾离子。
但口服补钾易出现胃肠道不适的副反应。
对于严重低钾血症(<2.5 mmol/L)病人,可经静脉补钾，建议控制补液速度不超过20 mmol/h，同时密切监测血清钾浓度、观察心电监护，以防出现高钾血症所致的恶性心律失常。
2.3
患有严重的低镁血症（< 0.5 mmol/L）时，推荐每日分3次口服葡萄糖酸镁12 mmol，或经静脉滴注硫酸镁6g，持续12h以上。
3.补充维生素
由于维生素B1是糖酵解的必须微量元素，目前推荐在喂养前即开始补充维生素 B1，并持续10d左右。
目前推荐剂量为每日经口或静脉补充 200-300 mg维生素B1，并同时监测血清铁蛋白、维生素B12和叶酸浓度。
对于患有Wernickes-Korsakov综合征的病人，维生素B1的每日使用剂量可达500-750 mg。
4.纠正液体失衡
RFS 病人易出现外周水肿及心力衰竭，因此要严格控制液体补充量。
在再喂养期间，病人应控制体重每周增长不超过1kg。
同时关注补液中的钠含量，避免加重水钠潴留。
对于高危病人，建议在营养治疗后的第一天就控制钠盐摄入量<1mmol/(kg· d)，以避免循环超负荷。
5.补充能量
有观点认为，以碳水化合物作为主要能量来源时更易发生RFS，且更易发生在经肠内喂养途径。
已有证据表明，再喂养的营养构成可能比营养成分更为重要。
研究推荐每日能量构成为50%-60%来自碳水化合物，15%-25%来自蛋白质，20%-30%来自脂肪。
治疗第1-3日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评估补液量的耐受情况。
热量供给由42kJ/(kg·d) (1kcal=4.18 kJ)逐渐增加至63 kJ/(kg·d)，每24-48 h总量增加836 kJ。
补液时应量出为入，避免增加体重，一般为20—30 mL/(kg· d)。补钠应少于1 mmol/(kg·d)，如果发生水肿，则严格限制。
治疗第4-6日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡，热量供给为63—84 kJ/(kg·d)。
补液仍应量出为入，一般为25-30 mL/(kg·d)。
第7-10日为代谢异常恢复期，热量供给为 84-125 kJ/(kg·d)。补液仍维持平衡，一般为30 mL/(kg·d)左右，
小结
RFS是潜在的致命疾病，其防治的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。
禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补镁、补充维生素B1。
总体应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，循序渐进治疗一周后再恢复至正常需要量。
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