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肺结核主动筛查的推荐策略与研究需求

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的严重危害公众健康的慢性呼吸道传染病 ^[ 1 ]。世界卫生组织(WHO)2023年全球结核病报告显示，2020－2022年全球结核病发病率增加了3.9%，2015－2022年，结核病发病率的累计下降比例仅为8.7% ^[ 2 ]。结核病仍然是全球关注的重大公共卫生问题，距离2035年实现终结结核病流行目标仍有较大差距 ^{[ 3 , 4 , 5 ]}。肺结核主动筛查是实现疫情快速下降的重要手段之一，与被动发现相比，主动筛查能够早期发现肺结核患者并给予及时治疗，还能减少不良治疗结局 ^{[ 6 , 7 ]}。本文就国内外最新的肺结核主动筛查推荐策略和WHO发布的关于主动筛查的研究需求进行简要介绍。

1　主动筛查推荐策略

WHO于2021年发布的《WHO结核病综合指南模块2：系统筛查》中强烈推荐对HIV感染者和结核病患者的密切接触者开展筛查；有条件地推荐对患病率≥0.5%地区的一般人群、贫困偏远地区、无家可归者等脆弱人群，以及患病率≥100/10万地区就诊的高风险人群(如糖尿病患者、老年人、既往结核病患者、使用免疫抑制剂人群、医务工作者等)开展筛查 ^[ 8 ]。筛查工具则主要推荐开展症状筛查、胸部影像学检查或分子快速检测单独或联合使用，可使用计算机辅助检测(computer-aided detection, CAD)软件来代替人工阅片 ^[ 8 ]。

2020年国家卫生健康委员会发布《中国结核病预防控制工作技术规范》，要求病原学阳性肺结核患者密切接触者在第0、6、12个月各筛查症状1次，≥65岁老年人在年度体检时筛查症状，糖尿病患者在季度随访时筛查症状、新诊断时开展症状问诊和/或胸部影像学检查，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者在随访时筛查症状、每年1次病原学检查和影像学检查 ^[ 9 ]。中国防痨协会和《中国防痨杂志》组织专家编写的《中国社区肺结核主动筛查循证指南》，强烈推荐对活动性肺结核患者密切接触者分别在第0、6、12、24个月各开展1次症状问诊和胸部X线检查、有高危因素的≥65岁老年人每年进行1次胸部X线检查、养老机构≥65岁老年人入院时和在院期间每年1次症状问诊和胸部X线检查、糖尿病患者每年1次胸部X线检查、既往结核病患者连续5年每年1次症状问诊和胸部X线检查，有条件推荐对报告发病率≥150/10万地区的一般人群每年1次症状问诊 ^[ 10 ]。

2　主动筛查研究需求

为早日实现终止结核病流行的战略目标，指导紧迫的结核病研究优先领域，并为决策者、资助者、民间社会和其他相关人员提供参考，WHO于2024年1月25日发布了在制定结核病政策指南过程中发现的主动筛查等方面的研究需求 ^[ 11 ]。

2.1　在目标人群中筛查结核病

在筛查工作开展之前需要进行设计良好的试验和严格的准实验研究，充分调查全人群系统筛查对个体(诊断延迟、治疗结局)和群体(结核病患病率、发病率、传播)的影响，指导实施有针对性的筛查措施。筛查工作开展后需要评估筛查的短期和长期有效性及成本效益，是否能够避免发病和死亡、降低未来患病率和发病率等。同时，有必要对筛查的干预措施开展研究，定性和定量地评估筛查的间接影响、社会或经济影响(检测负担、以检测结果为指导的临床管理的下游结果)。

高危人群的研究缺口着重突出了HIV感染者以及儿童和青少年两个方面。在HIV感染者中推荐使用4项症状筛查(咳嗽、发热、体重减轻、夜间盗汗)、C反应蛋白(CRP)、胸部X线检查和分子快速诊断检测进行常规、定期筛查，并且应就WHO推荐的分子快速诊断检测在产前护理机构或抗反转录病毒治疗诊所的最佳筛查场所开展更多研究。需要针对儿童和青少年开展更多研究，并采用更好的筛查工具和方法，指南制定专家组不建议将WHO推荐的分子快速诊断检测用作儿童和青少年的筛查工具，还需要设计良好的临床试验以及更多的数据来提供儿童和青少年结核病筛查的证据。

2.2　结核病筛查工具与流程

目前用于肺结核筛查的方法包括症状筛查、胸部影像学检查、CRP检测、结核病实验室检查，以及分子生物学快速检测等。考虑到肺结核筛查时细菌性检测以及诊断的困难，CAD能够更好地根据检测环境和患者的具体情况校准计算机辅助检测程序，未来需要进一步开发和评估CAD程序。CRP在HIV感染者中筛查活动性结核病患者的准确度高于症状筛查 ^[ 5 ]，在不同结核病负担背景下筛查HIV感染者中的结核病，需要评估CRP高于5 mg/L的不同阈值(单独或与其他筛查试验联合)的准确性和预测价值。

关于筛查流程方面，需要开展更多研究来评估完整筛查和诊断流程的准确性及有效性，包括症状筛查、胸部X线检查、CRP和WHO推荐的分子快速诊断检测与诊断评估的各种组合。

2.3　开展实施性研究

为改进全球筛查证据基础的研究，除了标准的监测和评估程序外，未来还应开展实施性研究，以提高筛查工作在当地场景中的表现。可开展的研究包括对筛查和诊断的不同流程的准确性和性能进行全面评估；确定提高筛查可接受性和最大限度减少筛查危害的最佳方法；确定在不同风险群体和不同流行病学情况下进行筛查的有效性和成本效益；针对不同筛查情况对CAD软件进行本地校准等。

我国高度重视肺结核主动筛查工作，不断强化对重点地区、重点人群和重点时段的筛查工作，各地也不断积极探索适宜的筛查策略，相关研究结果表明主动筛查可显著提高患者发现水平，在重点人群中开展筛查效率更高，对降低重点人群以及当地全人群的结核病感染风险具有明显作用 ^{[ 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]}，WHO最新发布的主动筛查研究需求将为我国未来的工作提供指导和借鉴。

引用：魏靖入,赵飞,范君,等. 肺结核主动筛查的推荐策略与研究需求[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2024,16(03)：91-92.

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