培养阴性的脓毒症（综述）
综述目的
传统的脓毒症诊疗策略应用广谱抗感染药物。不幸的是，尽管已经应用的合适的方式，一大部分感染患者仍呈现出“培养阴性”的特点。
最近的发现
过去十年中，学者们对培养阴性的脓毒症的治疗的兴趣逐渐增长。目前还不清楚培养阴性脓毒症是否是一个不同的整体，故而对培养阴性脓毒症和培养阳性脓毒症的结局数据进行比较仍较为困难。最近的，在培养阴性脓毒症中促进抗生素降级的建议可能很难实施。目前已有包括限制抗生素应用时长、应用抗生素管理流程，尽早考虑应用窄谱抗生素，快速诊断技术，以及废除基于拭子监测结果的抗MRSA治疗在内的多种策略来限制培养阴性的患者的抗生素治疗。
总结
因缺乏阳性数据研究的固有困难以及培养阴性脓毒症患者诊断的不确定性，故而缺乏指导抗生素选择的前瞻性数据。但是，对于有临床改善迹象的患者，在培养阴性脓毒症中使用抗生素降级治疗是推荐的，也是可行的。快速诊断方法逐渐广泛的使用，仔细考虑抗生素的必要性，以及抗生素应用计划，可能会减少抗生素使用天数，并获得更好的结果。
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目前尚不清楚培养阴性脓毒症是否同器官功能障碍、机械通气时间、住院时间和90天死亡率增加或减少相关。
在抗生素之前进行合适的培养以及快速诊断技术的应用对得到抗生素的降级信息至关重要。
应考虑在临床症状好转和24-48小时内得到阴性微生物学数据的患者中停用或更改为窄谱抗感染药物。如需覆盖革兰氏阳性、革兰氏阴性、厌氧、真菌和/或病毒病原体，临床医生应频繁对患者进行反复评估。
前言
脓毒症是机体对感染的失调反应，与15%至60%的高死亡率有关。脓毒症的诊断基于全身炎症反应综合征（SIRS）和疑似感染而确立。每年超过75万人次因脓毒症而至急诊就诊。脓毒症患者占到了住院患者的6%。过去二十年中，已经有脓毒症治疗的指南和方案得到出版和修订。这些指南旺旺推荐经验性的广谱抗生素应用，并且几项研究已经表明早期的有效抗生素治疗可以降低患者的死亡率。在最初决定使用抗生素对脓毒症进行治疗后，再根据微生物学数据做出有关抗感染治疗的进一步决定；但是，脓毒症患者通常没有阳性培养结果来指导治疗。
流行病学
不幸的是，约28%到89%的脓毒症患者从未通过培养鉴定出明确的病原体。有关为什么脓毒症患者会出现“培养阴性”的原因包括在获得培养标本前应用了经验性抗生素、包括究竟阶段综合征或5-羟色胺总这正在内的对肺感染性疾病的误诊、以及不容易培养，也没有快速诊断测试的细菌或病毒的感染。FABLED研究在急诊科患者中对在抗感染药物应用前后留取血培养标本的敏感性进行了评估，结果显示，在抗感染药物应用后30-240分钟内留取的培养标本导致血培养的敏感性大约下降了50%。虽然这些患者中有许多被标记为培养阴性的脓毒症，并且具有相类似的表型，但是在潜在病因和结局方面具有明显的差异。最近，有学者建议应用序贯器官衰竭评估(SOFA)和“Quick”SOFA评分来对有死亡风险的感染患者进行快速识别。虽然qSOFA和SIRS系统都可以识别可能感染的患者，但SIRS缺乏特异性，qSOFA已被证明不足以作为脓毒症的筛查工具，两个系统之间存在显著差异。一项纳入了14000名急诊患者的大型回顾性研究结果提示，尽管SIRS评估严重脓毒症和感染性休克相关死亡率的敏感性高达86-87%，但其特异性仅为34%。qSOFA的特异性要高得多，可达98%，但敏感度只有28-33%。因有关培养阴性脓毒症的研究通常是回顾性的，通常被定义为基于临床诊断标准或临床医生行为(如抽血培养)的可疑感染，由于满足SIRS或SOFA的标准的培养阴性脓毒症队列中的许多患者可能根本没有感染，但却是病例数据中的一部分。假设培养阴性的患者确实受到感染，那么培养阴性脓毒症也可能代表与培养阳性脓毒症完全不同的临床实体。最近，人们对培养阴性脓毒症的兴趣与日俱增，已经有数篇研究结果不同的文章得到发表。
培养阴性与培养阳性脓毒症的对比
在一项对870名医疗保健相关肺炎患者进行的回顾性研究中，比较培养阴性和培养阳性脓毒症，培养阴性患者的病情严重程度、住院时间和住院死亡率均低于培养阳性患者。与培养阴性患者相比，培养阳性患者更有可能接受符合国家HCAP指南的初始抗生素治疗，并经历降级。2013年发表的一项针对1001名严重脓毒症患者的前瞻性观察研究发现，与培养阳性患者相比，培养阴性患者的平均死亡率、住院时间和多器官衰竭较少。相比之下，一项针对严重脓毒症患者的大型数据库研究发现，在纳入研究的680万名患者中，培养阴性的患者表现出更多的合并症、终末器官功能障碍和更高的死亡率。还有一些人发现，培养阳性和培养阴性的患者在ICU、住院死亡率和APACHE II评分衡量的疾病程度方面有相似的结果。综合考虑这些比较数据，尚不清楚培养阴性脓毒症是否与总体存活率更差或更好有关，结果的差异可能是因为患者的选择。
抗生素的降阶梯
虽然指南的推荐大力提倡广谱抗生素的初始使用，数据也证明合适的抗感染药物初始应用的重要性，但人们越来越关注抗生素耐药病原体的被选择出来。基于抗感染药物的环境压力，耐药菌可能通过多种机制产生耐药性。一项纳入了7000例接受至少一剂头孢吡肟、美罗培南或哌拉西林-他唑巴坦治疗的严重脓毒症或感染性休克患者的回顾性研究结果提示，每天接触广谱抗生素会增加产生耐药性的几率。抗生素的应用还会导致急性肾损伤、肝功能障碍、全血细胞减少，并使患者容易受到包括艰难梭菌在内的其他细菌感染。基于上述担忧，对抗生素降级(ADE)的重视程度正在逐步增加。
ADE通常被定义为停止使用或改用抗菌谱较窄的抗生素，或停止应用对潜在病原体有多重作用机制的制剂。因为对ADE定义的不同和抗菌药物分级应用存在的固有困难，此类研究间的异质性很强。但一些研究表明，ADE可能会改善以患者为中心的结局。多项观察性研究和2016年的系统回顾表明，ADE可改善患者的死亡率，尽管这可能源于导致ADE的临床改善或疾病严重程度降低，而不是ADE作为死亡率改善的原因。也有研究认为虽然其被推荐，但ADE可能因二重感染的缘故，与总的抗感染药物应用时长增加相关。
在一项联合立场声明和证据回顾中，欧洲重症监护医学会、临床微生物学和传染病学会建议在培养阴性患者中实施ADE。作者指出，虽然现有的证据质量不高，但ADE已经成功应用，并且没有带来更糟糕的结局。Cowley等人的研究表明，MRSA拭子阴性的HAP患者在停用抗MRSA药物后死亡率或住院时间没有变化，而不停药则与AKI发生率的增加相关。在对一项关于VAP的前瞻性观察研究的二次分析中，Joffe等人进行了研究。接受“靶向治疗”的受评患者，其定义是在培养阴性的患者中停止使用抗生素，除非提供者对VAP有很高的预测概率，在这种情况下，可以继续使用抗生素。与未接受靶向治疗的患者相比，靶向治疗组的患者发生VAP的预测概率较低。
Joffe等人对接受“目标治疗”的患者进行了评估，此处“目标治疗”被定义为在培养阴性的患者中停止抗生素的应用，除非能够提供非常高的VAP的预测概率方可继续应用抗感染药物。同非“目标治疗”组患者相比，“目标治疗”组患者停止抗感染治疗的比例更高，更短的器械通气时间，更低的多器官功能障碍评分和相似的死亡率。作者指出，尽管培养结果均为阴性，相较未接受“目标治疗”的患者，接受“目标治疗”的的患者发生VAP的预测概率更低，临床医生可能可以作出哪些患者可以安全的停止抗生素的应用。Rello等人进行了一项评估基于指南制定出的程序化的ADE的前瞻性研究。在患者队列中，尽管采用了积极的，获得培养的方法，但培养阴性的那部分患者并没有经历抗生素降级，这可能反映了ADE没有阳性数据的固有困难。在一项仅有的，于接受经验性抗生素治疗的严重脓毒症患者中进行的，评估ADE的随机对照研究中，接受了ADE和未接受ADE的患者间的死亡率没有差异。虽然看起来ADE在培养阴性的患者种耐受良好，但问题是，如何进行ADE。一些文献已经对ADE策略进行了描述，有关这些策略及其他建议的总结见图1。
如已经讨论过的那样，在鼻拭子MRSA阴性，但仍存在临床症状的患者中停止抗MRSA治疗似乎是安全的。在VAP患者中将治疗时间限制在8天而非15天，可以减少使用抗生素的总天数，且不会增加死亡率或住院时间。接受支气管肺泡灌洗的VAP患者，如果BAL没有变化，甚至可以比推荐的7天更早的进行抗生素降阶梯，尽管依靠革兰氏染色可能不够敏感，不足以证明提前降阶梯是合理的。
依据STOP-IT研究的结果，得到了合适的感染源控制的复杂腹腔内感染患者，似乎可以接受为期4天的抗生素治疗，而非持续抗生素应用直到48小时不发热（或最多10天）。如果培养了24-48小时仍为阴性，培养转为阳性的几率仅为1.8-0.2%。因此在经验性抗感染应用1-2天后停止抗感染药物的应用是可能的。
培养阴性脓毒症患者中抗感染药物的新降级策略
让我们把目光从针对特定感染的推荐转向更广泛的降阶梯方法。人们对抗生素管理计划（ASP）的兴趣越来越浓，因为其可能会促进培养阳性和阴性患者的ADE。抗生素管理计划已被证明可以减少抗生素暴露和抗生素使用天数，并降低治疗费用，以合适的方法应用ASP可能是有益的。然而，其他研究者并没有得到那么令人欣喜的结果。
Trupka等人在两个内科ICU进行了一项前瞻性交叉试验，将标准治疗与“增强型抗生素降级”(EAD)进行了比较，“增强型抗生素降级”组患者的治疗另外一组ICU住院医师、主治医生和药师负责，这一组研究人员评估了社区获得、医院获得或呼吸机相关肺炎的患者实施ADE的可能性进行了评估。免疫抑制、支气管扩张或继发感染的患者被排除在外。35.3%的患者被归为培养阴性。研究者发现两组患者ADE应用、总抗生素应用时长或机械通气时间方面没有差异。
最后，以快速诊断技术为体现形式的医疗技术发展可能会降低未来抗生素在培养阴性脓毒症中的使用。确认病原体的传统黄金标准—血培养—可能需要几天时间才能分离出细菌，而核酸扩增(NAAT)和其他RDTs可以在几个小时内识别病毒、细菌和真菌。一项关于商业化快速诊断技术的系统回顾和meta分析结果显示，RDT可以改善培养阳性脓毒症患者的死亡率。然而，考虑到RDT的敏感性较高的因素，尚不清楚这篇综述中有多少患者采用常规检测提示为培养阴性。虽然有几个商业上可用的检测试剂应用半定量结果来降低假阳性，但这些测试并不完美，而且其特异性在以前的研究中显示是有限的。一些研究者认为，假阳性的NAAT检测结果甚至可能代表感染得到了控制，从而导致非致病性DNA在循环中出现。一些RDT还有一个额外的优势，即通过利用已知参与天然免疫反应的特定RNA生物标记物，能够区分免疫系统触发的反应和非免疫反应。RDTs还有一个额外的优势，那就是能够检测真菌和病毒，这在传统培养中可能需要数周时间。最后，值得注意的是，许多在美国被批准使用的RDTs是“培养后”的，这意味着在应用这些测试之前，必须首先进行血培养血液，这可能延迟得到结果，从而限制了这些测试的应用。这是感染性疾病领域中一个快速发展的部分。
结论
培养阴性脓毒症可能代表一种完全不同的感染表型，我们应该认识到许多没有阳性微生物学结果的患者可能没有存在感染。推荐在脓毒症和感染性休克患者中应用广谱抗生素，但也应尽可能鼓励应用ADE。有关培养阴性脓毒症患者的ADE建议见图1。在抗生素之前进行留取合适的血、呼吸道标本、MRSA拭子标本进行培养以及快速诊断检测可以帮助缩短抗生素疗程，并更快地选择合适的抗生素。
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