看病识病：疑似感染性肺栓塞的影像学进展
疑似感染性肺栓塞的影像学进展
病例汇报
41岁，女性，因意识模糊、呼吸急促和胸痛被送往急诊室。
患者有阿片类药物使用障碍史，并且每天都需注射毒物。
体检：体温39.4℃，脉搏146次/分，呼吸空气时氧饱和度为80%。全身虚弱，呼吸困难，双肺有啰音，胳膊和腿上有多个脓肿。未发现心脏杂音或心内膜炎的外周体征。
正位胸片：外周结节性阴影(图A)。
抽取三组血液样本进行培养，并开始使用抗菌药物进行经验性治疗。
11小时后，革兰氏染色鉴定出革兰氏阳性球菌，快速PCR检测出甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。
在进一步的诊断测试完成之前，患者离开了医院。
一周后，她因初始症状恶化而返回。
复查胸片：多个空洞性病变、实变进展(图B)。
这一发现提示右心内膜炎并脓毒性肺栓塞。
不幸的是，患者在完成进一步评估和治疗(包括超声心动图检查和阿片类药物使用障碍转诊治疗)之前再次离开了医院。
脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是肺栓塞中的罕见类型，起病隐匿，诊断困难。
SPE指含有病原体的栓子脱落后栓塞肺动脉，导致肺栓塞、肺梗死和局灶性肺脓肿，除常见呼吸系统症状(同肺栓塞)外，还常伴有发热、肺内浸润影、原发病灶表现等。
SPE为细菌性心内膜炎、留置静脉导管感染以及牙源性感染等导致的菌血症罕见的合并症，后果严重。
早期诊断、及时抗感染治疗可以显著改善患者预后，然而，由于缺乏心脏杂音或血培养阴性，SPE往往难以明确。
与其他类型肺栓塞相似，尽管胸片、胸部CT有助SPE的诊断，但并无特异性特征，常常误诊为重症肺炎。
加之临床医生对SPE缺乏了解，易误诊、漏诊。
通常SPE与右心感染性心内膜炎相关，左心感染性心内膜炎致SPE发生更为罕见。
目前SPE尚无明确诊断标准，多采用Cook等提出的SPE诊断依据：
①肺栓塞合并局灶或多灶性肺浸润影；
②存在可形成脓毒性栓子的肺外来源；
③排除其他可能引起肺浸润影的疾病；
④经恰当抗生素治疗，浸润影吸收。
SPE根据栓子来源分为心源性、外周内源性及外源性，流行病学及临床表现各异，以心源性SPE最常见。
心源性SPE通常与右心(三尖瓣)感染性心内膜炎(如静脉吸毒者)相关。
左心感染性心内膜炎相关的SPE少见报道。
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