危重患者的营养支持对于满足他们的代谢需求和防止相关的生理紊乱至关重要。在过去十年中，关于重症监护营养的证据显著增加，从而改变了临床实践指南。此外，该领域正在进行几项试验，这些试验将塑造未来的临床治疗。然而，向危重患者提供营养仍然不理想。在这篇综述中，我们强调了重症监护营养的新证据，并提出了营养、胃肠道和危重疾病之间病理生理学变化的相互作用。我们还讨论了重症监护病房（ICU）患者的不同营养方法。将涵盖以下主题：
（1）营养状况评估
（2）确定能量需求
（3）肠外营养（PN）与肠内营养（EN）
（4）EN的时间
（5）特殊情况下的营养支持
（6）专业营养配方
（7）免疫营养和微量营养素
（8）肠内喂养不耐受的管理。
越来越多的证据表明，胃肠道在健康和疾病期间维持体内平衡方面起着重要作用。在健康过程中，肠道将营养物质转移到体内，通过将肠道微生物群与宿主免疫系统隔离开来发挥重要的屏障功能，并分泌调节多种代谢过程的重要激素。在危重疾病期间，肠道功能障碍通过不同的机制促进（图1）。肠道通透性和生态失调导致胰酶、游离脂肪酸和促炎细胞因子向下游迁移到体循环中，可导致器官衰竭。由于危重患者营养摄入不足，伴有胃排空受损和肠道运动障碍，他们可能很快出现营养不良状态，这与免疫抑制、伤口愈合不良、ICU 获得性肌无力和其他负面结局有关。此外，长时间的无意禁食可以促进危重患者的这些病理生理学变化和肠道功能障碍。
图1，营养、胃肠道和危重病之间的病理生理学变化的相互关系
营养支持可以促进康复，这是由不同的机制介导的。营养支持可以减轻大量营养素或微量营养素缺乏的负面影响，这些副作用在基线时在许多ICU患者中普遍存在。提供外源性营养素也可以减轻分解代谢状态和营养不良。EN已被证明可以维持或恢复胃肠道的完整性，从而减少细菌易位;支持微生物组的多样性;并维持肠道的免疫和代谢反应。这些观察结果表明，患者在危重疾病发作后应获得充分的营养支持。这一概念受到挑战，因为分解代谢状态不能简单地通过提供外源性营养素转化为合成代谢状态，并且因为不适当的营养，特别是过度喂养，可能会抑制自噬，这是一种细胞修复过程，对于清除细胞内损伤是必要的，并且对免疫反应至关重要，这对于从器官衰竭中恢复至关重要。此外，人工营养并非没有并发症，例如高血糖、肝脂肪变性、误吸、血流感染、肠缺血和再喂养综合征。营养不良在危重患者中很常见。一项对研究的系统回顾发现，危重患者营养不良的患病率在 38% 至 78% 之间，营养不良与 ICU 住院时间增加、ICU 再入院率、感染发生率和医院死亡率独立相关。没有用于评估危重症患者营养状况的金标准测试。常用的工具包括临床和人体测量参数以及血清生物标志物。所有这些变量在敏感性和特异性方面都有局限性。例如，危重患者中发生的液体转移会改变人体测量指标（如皮褶测量）的可靠性，并且在急性感染或炎症期间血清生物标志物（如白蛋白、前白蛋白（转甲状腺素）和转铁蛋白）的肝脏合成减少。2002营养风险筛查表（NRS 2002）包括年龄、食物摄入量、体重减轻、体重指数和疾病严重程度，用于识别高营养风险的ICU患者。它主要在住院患者中得到验证。此外，入院时>5分已被证明可以预测ICU死亡率。危重症营养风险（NUTRIC）评分由年龄分、急性生理学和慢性健康评估II评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、合并症数量以及从入院到ICU入院的天数组成，但不包括直接营养测量。在一项研究中，NUTRIC评分每增加1分，蛋白质缺乏量增加49克，能量缺乏增加752千卡，而NUTRIC评分>4的蛋白质缺乏≥300克，能量不足≥6000千卡的几率是NUTRIC得分≤4的两倍多。NUTRIC评分的临床效用在几项观察性研究中得到了证实。在一项针对机械通气患者的多中心多国观察性研究中，营养摄入的增加与NUTRIC评分高（营养不良）患者的存活出院时间更快和死亡率降低有关，但在NUTRIC评分低的患者中却没有。然而，对成人危重症患者（PermiT）的放行喂养不足与目标肠内喂养试验进行的事后分析，该试验比较了允许性喂养不足（40%-60%的能量需求）与标准喂养（70%-100%的需求），发现在NUTRIC评分高（>4）或NUTRIC评分低的组（≤4）中，喂养策略与死亡率之间没有关联。NUTRIC 和 NRS 2002 分数在 ICU 环境中的表现似乎并不相同。通过间接量热法测量危重患者的静息能量消耗，可以最准确地估计能量需求。间接量热测量氧气消耗量（VO2）和二氧化碳生产2);然后，使用堰公式计算能量消耗：能量消耗（千卡/天）= 3.941 × VO2（L/min） + 1.11 × VCO2（L/min） × 1440。准确估计能量消耗的前提是帮助避免喂养不足和过度喂养，这两者都与更糟糕的结果有关。然而，缺乏间接量热法临床益处的有力证据。在ICU患者早期目标导向营养（EAT-ICU）试验中，通气患者被随机分配到早期目标导向营养，由间接量热法和24小时尿素指导，旨在使用EN和PN从第1天开始达到100%的需求，或者随机分配到标准营养，旨在通过EN提供25千卡/千克/天。主要结局（6个月时的身体生活质量）和其他重要结局在两组之间没有差异。值得注意的是，在试验中，间接量热法和方程衍生的能量需求之间没有显著差异。在某些临床情况下，间接量热法的结果也应谨慎解释，例如体力激动、体温或 pH 不稳定、需要高浓度的吸氧 （>60%）以及使用肾脏替代疗法或体外膜氧合 （ECMO）。因此，预测方程经常被使用。然而，由于单个ICU患者代谢率的差异，这些预测方程准确预测静息能量消耗的能力也受到质疑。一项系统评价显示，与间接量热测量相比，13个研究预测方程中有38%被低估，12%的人在群体水平上高估了>10%的能量消耗。在个体患者水平上，预测方程分别低估和高估了13%-90%和0%-88%的患者的能量消耗。有限的证据表明，某些方程对某些ICU人群更为具体。例如，一些专家认为宾夕法尼亚州立大学方程最适合机械通气的危重患者。一些呼吸机具有主流一CO2连接到气道适配器的传感器，用于测量潮气末CO2，允许估计 VCO2和静息能量消耗，比预测方程更准确。一项研究发现，呼吸机衍生的VCO2的能量消耗是准确的，并建议可以使用简单的公式在床边计算（能量消耗= 8.19×VCO2[ml/min]）。需要进一步的研究来提高VCO2的准确性测量，检测误差源，并证明临床益处。美国肠外和肠内营养学会以及重症监护医学会（ASPEN/SCCM）的临床实践指南建议使用预测方程或基于体重的方程（25-30 kcal/kg/天）来估计在没有间接量热法的情况下的能量需求。对于插管患者，欧洲临床营养与代谢学会 （ESPEN） 指南建议使用间接量热法来估算能量消耗，如果没有量热法，则使用 肺动脉导管或 源自呼吸机测量VCO2。
危重病通常经历两个主要阶段：急性期和恢复期。急性期通常发生在发病的第一周，其特征是高分解代谢和血流动力学不稳定。它进一步分为早期（第1-2天）和晚期急性期（第3-7天）。在急性期，特别是在早期，激素、炎症和免疫途径被激活，导致严重的代谢紊乱，其特征在于内源性能量产生、糖原分解、糖异生、胰岛素抵抗、蛋白质分解代谢和合成代谢抵抗。晚期的特征是肌肉大量萎缩和代谢紊乱的稳定。在恢复阶段，这些紊乱开始稳定，代谢状态切换到合成代谢阶段，可能持续数周或数月。危重病人营养支持的能量目标长期以来一直存在争议，可能取决于危重病的阶段。在早期阶段，完全喂养可能导致过度喂养和再喂养综合征。相比之下，喂养不足（<50%的能量需求）可能会耗尽能量储备，减少瘦体重，并增加感染性并发症。几项随机对照试验（RCT）已经解决了早期营养的营养目标。PermiT试验将ICU入院后48小时内随机分配至允许性喂养不足（40%-60%的能量需求）或标准喂养（70%-100%）长达14天，两组的蛋白质摄入量目标相似。该试验发现，两组之间90天死亡率的主要终点没有差异。EDEN 试验比较了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 患者前 6 天的早期营养期（占能量需求的 15%-25%）与完全 EN，发现两组在无呼吸机天数、60 天死亡率或感染性并发症方面无差异。同样，另一项随机对低温（15千卡/千克/天）与正常热量（25千卡/千克/天）EN进行比较，两组患者均摄入过量（1.7克/千克/天蛋白质）长达7天，发现两组之间的结局没有差异。双盲增强与常规给予能量方法试验（TARGET）评估了3957名患者以1 ml / kg / h给予的能量密集（1.5 kcal / ml）与常规（1.0 kcal / ml）EN长达28天，发现90天死亡率（主要结局），生存时间，器官支持，存活天数和离开ICU和医院或没有器官支持的天数以及感染性并发症或不良事件的发生率没有差异。几项系统评价发现，能量摄入较低与较高的死亡率没有差异，2但他们在方法和纳入该评价的试验方面存在差异。在两篇综述中，观察到能量摄入降低血流感染率和肾脏替代治疗发生率降低，机械通气持续时间缩短。2016年ASPEN/SCCM指南建议，对于营养风险低的患者，在ICU住院的第一周内逐渐增加EN以达到能量目标，对于高营养风险患者，在72小时内达到能量目标。2018年ESPEN指南在ICU停留的第一周当预测方程用于估计能量需求时，更倾向低热量而不是等热量营养。几项观察性研究表明，在不同类型的ICU患者中，蛋白质摄入量越高，结局越好。然而，较高的蛋白质摄入量可能是有害的，可能是通过增加尿素的产生，诱导胰高血糖素分泌和抑制自噬，这是清除细胞内损伤所必需的细胞修复过程。对儿科早期与晚期危疾肠外营养 （PEPaNIC） 试验的预先计划分析发现，危重病第一周蛋白质摄入量越高，感染风险越高，机械通气和 ICU 活体分泌物提前断奶的风险越低。一项回顾性研究发现，在 ICU 的前 3-5 天内，较高的蛋白质摄入量与长期死亡率增加有关。在成人通气患者中进行的一项前瞻性观察性研究表明，与处方量的不到三分之二相比，在大于或等于规定量的三分之二时提供能量和蛋白质与60天死亡率增加的趋势相关（调整比值比[OR]，2.23;95%CI，0.92-5.38）， 这在低营养风险组中更为显著。此外，对PermiT试验的事后分析表明，接受较低（0.6±0.2 g / kg /天）与较高蛋白质摄入量（1.0 ±0.2 g / kg /天）的患者在结局方面没有差异，尽管两组之间的蛋白质差异适中。直接比较ICU患者蛋白质摄入量较高与较低水平的随机对照试验很少，其特征在于蛋白质摄入量差异很小，因为实际蛋白质剂量通常小于规定剂量。一项随机对照试验随机分配了 474 名成人 ICU 患者，接受补充胃肠外氨基酸（高达 100 g/天）或标准治疗，发现主要结局（肾功能不全的平均持续时间）和死亡率没有差异。在随机对照试验中，当高蛋白（1.4 g/kg/天）、低热量EN与等热量EN（0.76 g/kg/天）EN进行比较时，注意到高蛋白组48小时SOFA评分有显著改善。当提供1.7g / kg /天的蛋白质与正常热量与低热量方案时，两组之间未观察到显着差异。另一项试验将120名机械通气的成年患者随机分配到较高的蛋白质摄入量（2.0-2.2克/千克/天）或标准蛋白质（1.4-1.5克/千克/天）。两组SF-36工具在3个月和6个月的物理成分汇总得分相似。然而，在调整协变量后，负δ蛋白（接受的蛋白质减去所需的蛋白质）与3个月和6个月时较低的物理成分汇总评分相关。一项荟萃分析评估了蛋白质摄入的死亡风险（14项试验调查了3238名患者的各种干预措施和营养途径）。48较少的蛋白质不影响死亡风险（合并OR，0.94;95%CI，0.72-1.22;I2= 48.2%）。另一项系统评价检查了能量和/或蛋白质供应与危重患者骨骼肌质量变化的关联，发现能量和蛋白质递送与骨骼肌质量变化之间没有关联。EAT-ICU试验将通气患者随机分配到由间接量热法和24小时尿素指导的早期目标导向营养，旨在使用EN和PN或标准营养从第1天起达到100%的需求，并发现6个月时的身体生活质量和其他重要结局没有差异。蛋白质分解代谢在危重疾病早期最高，并逐渐消退，但蛋白质摄入的最佳时机仍不清楚。一项回顾性研究发现，第 4 天早期蛋白质摄入量≥ 1.2 g/kg 与非过度喂养、无菌、通气患者的生存率更高相关。一项针对接受 EN 或 PN 的混合 ICU 患者的大型回顾性队列研究发现，早期蛋白质摄入与生存率增加独立相关。一项回顾性研究表明，尽管总体低蛋白摄入量与最高死亡风险相关，但前 3-5 天 ICU 天的高蛋白摄入量与长期死亡率增加相关。蛋白质摄入量从第 1-2 天的<0.8 g/kg/天增加到第 3-5 天的 0.8–1.2 g/kg/天，第 5 天后>1.2 g/kg/天，6 个月死亡率最低。另一项回顾性研究评估了423名机械通气时间延长的患者，发现在脓毒症患者（n = 297）中，与高摄入量（>1.2 g/ kg /天）相比，第4-7天的中等蛋白质摄入量（0.8-1.2 g/kg/天）与较低的6个月死亡率（风险比，0.65;95%CI，0.42--0.99）相关。在非脓毒症组中，与低和高蛋白质摄入量相比，早期高和晚期低（<0.8 g / kg /天）蛋白质摄入量与更高的6个月死亡率相关。因此，危重患者蛋白质摄入的最佳量和时间在很大程度上仍不清楚。最近的临床实践指南通常建议，危重病人的蛋白质摄入量（每天每公斤实际体重>1.2克）高于健康个体。一般而言，在危重疾病晚期提倡提供高蛋白。然而，这在早期阶段是有争议的。目前，蛋白质剂量正在几项试验中进行研究。PN 的使用随着时间的推移而临床使用减少，因为常规使用的证据有限，与 EN 相比成本更高，需要中心静脉导管（从而增加并发症的风险），以及过度进食和使用显著代谢紊乱的可能性。当PN绕过肠道时，EN对胃肠粘膜的有益作用和对炎症反应的相关作用丧失。几项试验评估了危重症患者的PN。一项早期 meta 分析显示，与 24 小时后开始的 EN 相比，PN 的死亡率显著降低（OR，0.29;95% CI，0.12–0.70），但早期 EN 则不然。最近的一项系统评价和荟萃分析纳入了18项试验，无论时间如何，都将EN与PN进行比较，发现死亡率没有差异，但EN与较少的感染并发症相关（风险比，0.64;95% CI，0.48–0.87;我2= 47%）和较短的ICU住院时间。当PN和EN管理的能量相似时，没有观察到感染性并发症的差异，就像最近的试验一样。改善血糖控制，更好地护理中央管路，避免过度喂养使PN比以前更安全。在最近的随机对照试验中对营养支持途径进行了比较。危重症成人早期肠道或肠外营养（CALORIES）试验发现，在入院后36小时内，可肠内或肠外喂养的患者被随机分配到早期EN或早期PN，发现30天死亡率，感染性并发症和不良事件的主要结局没有差异。在休克通气成人患者肠内早期营养与肠外早期营养（NUTRIREA-2）试验中，休克患者被随机分配到气管插管后24小时内接受EN或PN，以达到第1天的能量目标。该研究发现，28天死亡率的主要结局没有差异。然而，与早期PN相比，早期EN与缺血性肠和结肠假性梗阻增加四倍有关。当仅使用EN是不够的时，通常使用补充PN。瑞士补充PN研究表明，将EN与补充PN相结合以优化能量供应可减少仅使用EN无法实现目标能量输送的危重成人的院内感染。然而，成人危重症患者早期肠外营养完成肠内营养（EPaNIC）试验的影响比较了早期PN（48小时内2312名患者）与晚期PN（第7天后;2328名患者）补充不足的EN。接受晚期PN的患者更有可能更早地从ICU和医院存活出院，并且ICU感染较少，胆汁淤积发生率较低，机械通气和肾脏替代治疗的持续时间更短。结果的差异可能是由于第一周接受的营养素较低，而不是营养途径本身的差异。同样，PEPaNIC 试验随机分配了 1440 名儿科内外科 ICU 患者，这些患者在 ICU 入院后 24 小时内或从第 8 天开始接受 PN 补充 EN。61与早期PN组相比，晚期PN组新发感染较少，ICU住院时间更短。EAT-ICU试验显示，EN组和早期目标导向营养组在6个月的身体功能方面没有差异，其中包括补充PN以在危重疾病的第一周达到估计的能量需求。一项针对 8 项随机对照试验（5360 名患者）的系统评价和荟萃分析发现，单独使用 EN（与 PN 和 EN 联合使用相比）可减少呼吸道感染（风险比为 1.13;95% CI，1.01–1.25），住院时间缩短。然而，另一项包含五项随机对照试验的荟萃分析显示，与单独使用EN相比，补充PN治疗EN降低了院内感染的风险（相对风险，0.73;95% CI，0.55-0.97）和ICU死亡率（相对风险，0.57;95%CI，0.34-0.95）。2016年ASPEN/ SCCM指南建议将PN的启动推迟到ICU入院的第一周之后，并在实施所有策略以最大限度地提高EN之后。2018年ESPEN指南建议，如果存在口服营养和EN禁忌症，应在3-7天内开始PN。早期补充PN可能有益于一些患者（例如，那些不能耐受完全EN和危重疾病早期急性期的患者）。需要更多的数据来识别这些患者。早期 EN 已被推荐用于减少累积营养缺乏，这在 ICU 患者中很常见。几项系统评价证明了早期EN（在住院、复苏、手术或ICU入院后24-48小时内开始）对危重病人临床结局的益处。最近一项随机对照试验的系统评价将 ICU 入院后 24 小时内的早期 EN 与其他形式的营养支持进行了比较，结果显示早期 EN 与所有其他形式的营养支持之间的死亡率没有显著差异。先验计划亚组分析显示，早期与延迟EN显著降低了死亡率。早期 EN 与标准治疗在择期手术、外科重症监护和急性胰腺炎中的系统评价同样显示，早期 EN（即手术后第二天开始）可减少感染、住院时间和死亡率。目前的临床实践指南建议大多数 ICU 患者尽早（24-48 小时）开始 EN，而不是延迟 EN。然而，在某些患者中，EN应延迟（表1）。
表 1.关于在特殊情况下开始喂养的建议
鼻腔或口部插入的喂养管主要用于短期肠内喂养（4-6周）。胃抽吸物的 pH 测量（pH ≤ 5.5）是验证胃管放置的可靠方法，但影像学确认仍然是金标准。幽门后喂养与胃喂养已经争论了很长时间。一项针对 17 项随机对照试验的荟萃分析显示，幽门后可以提供更高比例的估计能量需求并减少胃残余体积 （GRV）。然而，对死亡率、新发肺炎（OR，0.77;95% CI，0.53–1.13）和误吸（OR，1.20;95% CI，0.64–2.25）没有获益。在误吸、胃十二指肠炎症或近端肠瘘风险增加的情况下，可能需要幽门后喂养。对14项临床试验（753名成年患者）的荟萃分析表明，与标准技术相比，胃内空气灌注（OR，3.46；95%CI，1.63-7.35）增加了幽门后置的成功率。床旁电磁引导放置越来越多地用于鼻肠管的放置，成功率约为85%。对于使用高剂量血管加压药的患者，不鼓励空肠管饲，因为小病例系列的数据表明肠缺血（高达 8.5%）和死亡率（46%-100%）的风险增加。大多数 ICU 首选连续 EN，与推注喂养相比，持续性 EN 与更快地实现营养目标相关，并且误吸风险可能更低。相比之下，间歇性或推注喂养被认为更具生理性，并且在危重症患者中比连续EN对肌肉蛋白质合成和胃肠道激素分泌具有更积极的影响。然而，没有证据表明任何特定的喂养方法在临床上优于其他方法。一项针对机械通气患者的 2 期试验发现，间歇性 EN 或标准连续肠内喂养组的肌肉损失相似，而间歇性 EN血糖变异性较高。全面的营养支持被认为对高营养风险患者最有益。然而，这在随机对照试验中尚未得到证实。对 PermiT 试验的事后分析显示，在 NUTRIC 评分和其他几种营养风险工具（包括体重指数、转铁蛋白、磷酸盐、尿素氮和氮平衡）评估的高和低营养风险患者中，与标准喂养相比，放任性喂养不足的死亡率相似。相反，有证据表明，在危重疾病的急性期，营养风险高的患者可能会受到较高能量和/或蛋白质摄入量的伤害。在一项针对再喂养综合征（定义为在 EN 开始后 72 小时内发生的低磷血症）患者的随机对照试验中，能量摄入与标准摄入的限制导致 ICU 出院后存活天数的主要终点没有差异，但 60 天生存期较高。对 PermiT 试验的事后分析表明，与标准喂养相比，血清前白蛋白水平低的患者在允许性喂养不足的情况下死亡率可能较低。PEPaNIC 试验表明，延迟 PN 可能与较低的感染风险相关，并且在营养风险增加的儿童中，早期存活出院的可能性更高。因此，目前尚不清楚识别高营养风险患者的最佳方法是什么，以及全面的营养支持对他们是有益还是有害。需要大剂量血管加压药或高级别急性胃肠道损伤（即伴有呕吐、高 GRV 和腹内高压的严重肠梗阻）的休克患者可能会受到 EN 的伤害。NUTRIREA-2 试验比较了早期 EN 与早期 PN（两者均针对插管后 24 小时内 20-25 kcal/kg/天）在需要血管加压药的休克通气成人患者中，显示呕吐、腹泻、肠缺血（2% vs<1%;风险比，3.84;95% CI，1.43–10.3）和急性结肠假性梗阻（1% vs <1%;风险比， 3.7;95% 置信区间， 1.03–13.2)较高.然而，几项观察性研究表明，早期 EN 在休克中具有潜在的益处。一项回顾性研究使用日本住院患者数据库和倾向匹配，评估了52，563名患者，按去甲肾上腺素剂量分组（低剂量：<0.1 mcg/kg/min，中等剂量：0.1-0.3 mcg/kg/min，高剂量：≥0.3 mcg/kg/min）。研究发现，与晚期EN相比，早期EN与低剂量和中剂量组的28天死亡率较低有关。在高剂量组中，早期和晚期EN组之间的28天死亡率没有显著差异。休克中EN的最佳剂量尚未确定。欧洲重症监护医学会 （ESICM） 临床实践指南建议不受控制的休克时延迟 EN 治疗，例如在不断升级或高剂量的血管加压药中。间接量热法受ECMO对O2和 CO2交换的影响。因此，需要修改方案来测量这些患者的能量需求。预测方程可能高估和低估ECMO期间的能源需求。观察性研究表明，EN 在 ECMO 期间是安全的，可能与死亡率降低有关。使用来自日本国家数据库的数据，与延迟EN相比，早期EN与死亡率降低相关，急性肠系膜缺血和院内肺炎的发病率没有差异。另一项针对150名接受静脉动脉ECMO患者的研究观察到，早期EN与急性肠系膜缺血呈负相关（OR，0.15;95%CI，0.03-0.69;P = .02）。对于静脉或静脉动脉 ECMO 患者，建议使用基于体重的配方（而非间接量热法）来确定能量目标，并逐步推进 EN。此外，表1概述了对危重患者和接受某些治疗的患者的其他亚组的营养支持。存在几种EN公式类别，通常分为标准、基于肽（元素或半元素）、免疫调节、疾病特异性和基于食物。标准EN配方旨在满足基本的常量营养素和微量营养素（维生素和微量元素）要求，并适用于大多数ICU患者。糖尿病特异性配方通常用于ICU，因为高血糖和糖尿病的患病率很高。一项随机对照试验评估了高血糖通气患者中两种糖尿病特异性配方，发现与标准对照配方相比，它们减少了胰岛素需求和葡萄糖变异性，改善了血糖控制，并减少了 ICU 获得性感染（气管支气管炎和肺炎）。对于急性肾损伤患者，在存在明显的电解质异常时，建议使用钾和磷酸盐含量低的专用配方。在肝性脑病患者中，可以使用富含支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸）的 EN，因为这些氨基酸对氨解毒到谷氨酰胺具有刺激作用，并降低肝硬化中的浓度。然而，缺乏临床获益的证据。由于胃肠道不耐受在危重患者中很常见，因此经常考虑基本/半元素配方。关于其有效性的证据是有争议的。一项针对腹部手术患者的回顾性研究表明，接受半元素 EN 的患者的 GRV 显著低于接受标准 EN 的患者。一项比较水解蛋白EN和等热量控聚合物全蛋白饲料效果的试验发现，无腹泻天数和腹泻事件次数没有差异。对于需要血管加压药的休克患者，可能建议使用元素或肽配方。目前市场上有几种含有免疫营养素的专用肠内和肠外配方奶粉。这些配方通常由抗氧化剂、微量元素、必需氨基酸（谷氨酰胺，精氨酸）或必需脂肪酸（如ω-3脂肪酸）的组合组成。精氨酸在代谢或创伤性应激期间起着重要作用，可作为一氧化氮产生的底物和有效的免疫功能调节剂。尽管理论上有益，但证据并不赞成在脓毒症患者中使用富含精氨酸的饮食，尤其是脓毒性休克。总 PN 或 EN 的随机对照试验（包含额外的l-精氨酸、ω-3 脂肪酸、维生素 E、β-胡萝卜素、锌和硒）发现，在重度脓毒症或脓毒性休克患者亚组中，死亡率较高。然而，最近的一项随机对照试验发现，在脓毒性休克中静脉输注l-精氨酸72小时是安全的，并且没有导致器官功能和整体血流动力学的显著改善。谷氨酰胺是肠细胞和免疫细胞等快速分裂细胞中核苷酸合成的重要能量和氮源，从而有助于免疫细胞和肠道屏障功能，一直是几项研究的主题，结果各不相同。多中心减少氧化应激致死 （REDOXS） 试验显示，在 ICU 多器官衰竭患者中，高剂量肠内和胃肠外谷氨酰胺（0.6 g/kg/天）的死亡率增加。一项随机对照试验（1980-2014 年）的 meta 分析显示，肠内谷氨酰胺补充剂与危重症患者的死亡率降低无关（风险比，0.94;95% CI，0.65–1.36）。然而，在严重烧伤患者中，肠内谷氨酰胺补充剂与住院死亡率和住院时间的降低有关。另一项针对烧伤患者的荟萃分析显示，补充谷氨酰胺可降低感染并发症和菌血症导致的死亡率。在伤口愈合延迟的创伤患者中，口服谷氨酰胺减少了伤口闭合时间（对照组为22天vs 35天;P < .01）。在不同条件下已经研究了补充ω-3脂肪酸，其抗炎和免疫调节特性可以改善危重患者的临床结果。急性肺损伤（OMEGA）中的肠内Omega-3脂肪酸，γ-亚麻酸和抗氧化剂补充剂试验已提前停止，因为它表明急性肺损伤患者肠内补充ω-3脂肪酸，γ亚麻酸和抗氧化剂不会改善结局并且可能有害。两项 meta 分析表明，肠内补充 ω-3 脂肪酸在氧合、机械通气时间和 ICU 住院时间方面对急性呼吸窘迫综合征患者有益，但对死亡率没有益处。另一项关于成人危重症或脓毒性休克患者肠胃外或肠内ω-3脂肪酸的荟萃分析（17项随机对照试验，1239例患者）显示，与不补充或安慰剂相比，补充ω-3对死亡率没有显著影响（相对风险，0.85;95%CI，0.71-1.03;我2= 0%;中等质量），但显著缩短了ICU住院时间（I2= 82%;非常低的质量）和机械通气的持续时间（I2= 60%）。值得注意的是，肠内鱼油的给药与作为推注和低蛋白方案给药时的阴性结局有关。危重症中的谷氨酰胺、鱼油和抗氧化剂 （MetaPlus） RCT 将富含免疫调节营养素（谷氨酰胺、鱼油和富含抗氧化剂）的高蛋白 EN 与标准高蛋白 EN 在通气患者中进行了比较，发现新感染的发生率没有统计学意义差异。具有免疫调节营养素的医学亚组的6个月死亡率较高（调整后的风险比，1.57;95%CI，1.03-2.39;P = .04）。2016年ASPEN/SCCM指南建议，免疫调节喂养配方应保留给某些人群，如创伤性脑损伤患者和围手术期患者。不建议在脓毒症中补充精氨酸，因为缺乏一致的益处。2018年ESPEN指南建议，不应常规给予危重患者额外的肠内谷氨酰胺和高剂量ω-3富集肠内配方奶粉（创伤和烧伤[>20%表面积]患者谷氨酰胺除外）。由于在危重疾病和频繁缺乏期间氧化应激介导的细胞损伤，因此提倡并经常在药理剂量下补充微量元素（硒，铜，锰，锌和铁）和维生素（硫胺素，E，C和β-胡萝卜素）。尽管早期研究的结果令人鼓舞，但最近的试验显示没有显着的益处。在REDOXS试验中，抗氧化剂不影响28天死亡率或任何其他次要终点。在一项包含 21 项随机对照试验的荟萃分析中，将静脉注射硒作为单一或联合治疗与安慰剂进行比较，硒不影响死亡率、感染、ICU 和住院时间、肾功能或呼吸机天数。一项包含 17 项研究（3133 名患者）的 meta 分析显示，与参考（风险差，−0.05;95% CI，−0.11 - 0.01;95% CI，−0.11 - 0.01）相比，静脉注射维生素 C（单独或联合氢化可的松/硫胺素）治疗的患者死亡率没有降低。P = .08;I2= 56%）。维生素D通过利用早期治疗（VIOLET）改善结局试验表明，高剂量肠内维生素D3没有改善危重维生素 D 缺乏患者的 90 天死亡率和其他次要结局。有硫胺素缺乏风险的危重患者，如营养不良、酒精使用障碍和严重代谢应激的患者，可能受益于硫胺素补充剂。锌缺乏症在危重疾病期间可能会加剧，例如脓毒症。然而，目前尚不清楚补锌是否有益于危重患者。2016 年 ASPEN/SCCM 指南无法就脓毒症中硒、锌和抗氧化剂的补充提出建议，因为结果相互矛盾。252018年ESPEN指南指出，在没有确诊缺乏的情况下，不应给予高剂量抗氧化剂，如铜，硒，锌和维生素E和C。胃排空通常在危重疾病期间受损，这可能导致EN期间GLV较大。由于误吸风险，当 GRV 较大时，通常停用 EN。关于肠内喂养不耐受的定义没有达成一致意见;但是，GRV一直被认为是其替代品。100其他表现包括腹泻、呕吐和肠梗阻。一项包含 72 项研究的系统评价估计，肠内喂养不耐受的患病率为 38%（95% CI，31%–46%）。100定义大GRV的中位体积为250毫升（范围，75-500毫升）。100肠内喂养不耐受与死亡率增加和ICU住院时间延长有关。2016年ASPEN/ SCCM指南建议不要使用GLV作为常规护理的一部分来监测接受EN的ICU患者，如果GRV<500毫升，则避免在没有其他不耐受迹象的情况下保留EN。25一项随机对 EN 与未测量 GRV 的比较，显示呼吸机相关性肺炎的发病率无差异。101最近的一项荟萃分析发现，不监测与监测 GRV 相比，降低了危重患者的喂养不耐受率，并且没有增加死亡率或呼吸机相关性肺炎（风险比，1.03;95% CI，0.74–1.44）。促动力药物常用于治疗肠内喂养不耐受。一项系统评价纳入了 13 项随机对照试验（341 名危重患者），其中比较了促动力药物（甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮）与安慰剂，发现促动力药物降低了 GRV（风险比，0.69;95% CI，0.52–0.91）和肠内喂养不耐受，呕吐、腹泻、肺炎或死亡率无差异。多中心PROBOVERT试验，其中120名肠内喂养不耐受的危重患者接受了ulimorelin（一种ghrelin激动剂）或甲氧氯普胺，发现在治疗的5天内每日蛋白质摄入量没有差异。喂养方案可能有助于改善能量和蛋白质的摄入量。在一项质量改进计划中，八个加拿大ICU通过肠内途径喂养（PEP uP）方案实施了增强型蛋白质能量供应，16个ICU作为控制点。105PEP uP站点的患者获得了更多的能量（60.1%对49.9%的规定要求;P = .02）和更多的EN蛋白质（61.0%对49.7%的规定量;P = .01）与对照医院的患者相比。试图通过喂养方案增加营养输送的研究没有显示死亡率的差异。应密切监测接受人工营养的患者，特别是在营养支持的早期阶段，在此期间患者可能会产生有害的代谢反应，例如再喂养综合征。表2列出了人工喂养期间应监测的因素。
危重患者的营养支持是一种基本疗法，因为其时间、途径和常量营养素和微量营养素的量会影响疾病的病程及其结局。在过去的二十年中，它已经发生了重大变化，因为已经进行了几项做得很好的研究，并澄清了重症监护营养的许多方面。根据目前的证据，危重病人的营养状况应在入院时定期评估;一般来说，EN优于PN，应尽早开始（24-48小时内），并且应至少在几天内逐渐增加至目标;在某些患者中，例如严重休克的患者，EN可能会延迟以避免肠系膜缺血;如果第一周EN不充分，则进行补充PN;在危重疾病的晚期，当分解代谢停止并且合成代谢变得更加活跃时，全剂量的肠内蛋白可能更合适;不应常规提供增强免疫力的肠内配方奶粉以及微量营养素和抗氧化剂的补充。虽然应密切监测接受人工营养的患者肠内喂养不耐受和代谢紊乱，但不需要常规 GRV 测量。然而，许多问题仍未得到解答，在未来适当进行和充分有力的研究中需要解决一些挑战。这些研究应将营养干预措施与危重疾病不同阶段发生的不同生理变化相结合，并应针对适当的人群。来源：斌哥话重症
免责声明：本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容，并不代表同意其描述和观点，仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。所发布的内容，著作权均归作者本人所有，若有侵权，或版权个人或单位不想在本号发布，可联系微信oldbon，本号将立即将其撤除。