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啰嗦探案：25岁女性，发热元凶是什么，激素背后之伤！
病例汇报
患者，女性，25岁。
主诉：低热、干咳、气短1月余，咳白色粘稠痰1周。
现病史：
患者自诉，1月余来无明显诱因出现低热，无畏寒、寒战，体温未检测，惹峰不详，时有阵发性干咳，夜间及晨起时较为明显，活动时胸闷、气短，自觉纳差、乏力，无胸痛、咯血、盗汗。 1周来，咳嗽较前加剧，咳少许白色粘稠痰，感咽部不适，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，无皮疹、关节肿痛、光过敏、脱发，无腹痛、腹泻。
病后曾在到***市医院住院治疗6天，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗细菌等治疗，未见明显好转。 主管医师曾建议联合抗结核治疗，但患者拒绝后出院，到我院门诊部就诊，行CT检查后后，收住我科。
病后，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
既往史：有慢性咽炎病史3年余。平素无吸烟 、饮酒嗜好。否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢性肺肺病”等病史；否认“肝炎、疟疾、伤寒”病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤、手术、输血史；预防接种史不详。
体格检查：
T 36.3℃，P 125次/分，R 22次/分，BP 105/85mmHg， 未吸氧下SPO2为99%。 一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未触及。 口唇及肢端无发绀，咽部充血，咽后壁见淋巴滤泡增生。 气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未触及。 胸廓外形正常，双侧肋间隙无增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心率125次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹壁软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。
门诊部胸部CT平扫：
右肺下叶见条状、斑片状高密度影，边界不清，密度不均。右侧支气管变窄，其余双肺各层面清晰，未见片块状病灶，肺纹理分布正常。 肺门、纵隔结构清晰，未见肿大淋巴结影，右侧胸膜增厚、粘连。 心脏不大，未见胸腔及心包积液表现。
细菌？ 结核？ 真菌？ 其他？
入院当日，急诊完善相关实验室检查：
血常规：
术前四项：
血生化：
心肌标示物+PCT+NT-ProBNP：
凝血四项+纤溶三项：
诊疗计划：
1.予内科I级护理，氧气吸入，适量高蛋白饮食。2.暂不使用抗菌药物。3.给予调节免疫，清热解毒，解痉平喘，止咳化痰，对症支持治疗。4.完善肝功能、肿瘤标示物、血培养、抗核抗体谱、血管炎相关抗体，痰液涂片、痰培养、r-干扰素释放试验等相关辅助检查协助诊治。
入院后第1周三测单：
患者入院第5天，出现高热，给予口服酚氨咖敏片口服后，体温可下降。
加用抗菌药物哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h，之后仍反复发热！
继续进一步完善相关检查，
实验室结果回报：血生化：
此时患者症状，仍未见明显好转！
那么，患者反复高热，肺部情况仍未明确，那该上上镜子了！
镜子结果闪亮登场：
操作步骤与结果 : 患者肺部阴影性质不明确，有行电子支气管镜检查指征，经患者家属同意并签署检查同意书后，在支气管镜室行电子支气管镜检查。给予“达克罗宁胶浆”含服2分钟及“利多卡因”雾化吸入15分钟局部麻醉后开始检查。经右侧鼻腔进镜，会厌正常，气管粘膜充血，可见白色坏死物附着于管壁。向下延伸至隆突、右主支气管、中间支气管、右肺下叶背段、内基底段。
右主支气管白色坏死物较厚，伴有肉芽组织形成，右肺中叶、下叶支气管粘膜充血、水肿，管腔通畅，各段开口正常，右肺上叶支气管粘膜光滑，管腔通畅，各段开口正常。 左主支气管、左肺上叶、下叶及其各段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见肿块、狭窄及出血。
于右主支气管、右肺下叶背段、内基底段刷检，刷检后给予“生理盐水”灌洗，回收灌洗液20ml送检。
内镜诊断：气管、隆突、右主支气管、中间支气管、右肺下叶背段、内基底段白色坏死物。
静静等待刷检、灌洗结果！可能是什么结果呢？
结果回报：
患者病原体找到！
那么，无开放性肺结核患者接触史，患者为何患有结核病呢？
再次追问病史：患者诉今年双下肢出现对称性皮疹，在**省某医院诊断为“结节性红斑”；予口服“泼尼松、复方甘草酸苷、左西替利嗪、维生素C”治疗。口服泼尼松起始剂量为10mg tid，4天后减为10mg bid，1周后减为10mg qd，半月后减为5mg qd,总疗程7个月。
至此：诊断为：继发性肺结核，初治，痰涂阳，原因和激素有极大关系，系类激素结核性病！
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疾病概述
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类固醇性结核病系指应用类固醇激素后引发的一类结核病。 类固醇性结核病是难治性结核病的一个重要来源，具有较高的病死率。 由于它与风湿性疾病等激素治疗的常见原发病有许多相似的临床表现，误诊率极高。 按类固醇性结核病的发生情况可以是原有静止结核病灶复燃或新染结核菌致病，而根据临床所见继发性结核病居多的特点分析，应以前者为主。 但它们的临床表现完全相同，并无任何区别。
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发病机制
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和激素引起的其它机体感染一样，类固醇性结核病的发病机制是由于类固醇激素抑制了机体免疫系统功能，造成机体对结核菌易感使然。主要有以下两种情况：1.直接抑制机体免疫系统功能激素可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，降低网状内皮细胞的清除作用，阻碍淋巴母细胞的增殖，加速淋巴细胞的破坏和分解。
小剂量抑制细胞免疫，使患者淋巴细胞计数减少，中性粒细胞相对增加； 大剂量抑制体液免疫，使抗体生成减少；
2.间接抑制机体免疫功能
服用类固醇激素尤其是糖皮质激素容易引起全身代谢紊乱，如类固醇性糖尿病； 它还可促进机体蛋白质分解，引起负氮平衡等。一旦出现代谢失衡则很容易间接影响机体免疫功能。
一般认为，上述两种情况中以第一种引起的可能性更大，出现概率也较高。 但后一种情况下出现的类固醇性结核病程度更加严重，预后也更差。因这类患者往往伴有肾上腺皮质功能障碍等其它激素应用并发症，对机体影响更大，结核菌也更难控制。
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发病特点
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由于风湿性疾病、血液病等的增多，又由于患此类疾病的人群中以成年女性多见，故类固醇性结核病的患者似乎应以成年女性为多，但文献报道中却以男性为多见。平均发病年龄40～50岁，较普通人群发病年龄高。基础病以风湿性疾病（含系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等）为首，占全部患者的50%左右， 其它疾病包括：肾炎、肾病、哮喘、结节病、溃疡性结肠炎、血液病、神经系统炎症等。
激素用量按泼尼松计，每日用量10-90mg，平均28-40mg/d； 用药至发病时间间隔，在2周至8年，变动范围很大，但以40d至3个月左右占多数； 用药途径以口服或静脉为主，但皮肤等处外用也可发生。
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临床表现
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病人可出现结核病的常见症状，如咳嗽咳痰、发热、盗汗等，部分病人可有咯血症状，当合并其它部位结核时可出现相应的症状。但由于病人有原发性疾病，因此更多的病人有发热、关节痛等风湿性疾病的常见表现。在结核病的分型中，浸润型肺结核占半数以上（约为60%），较普通结核病患者中浸润型肺结核的比例（90%）低。
而其它类型的结核病中几乎全部为粟粒型肺结核，这些结核往往合并有结核性脑膜炎、结核性胸膜炎腹膜炎、骨关节结核等；
有部分患者为无反应性结核病，这是各类结核病中最严重的一种恶性结核，由于有免双功能的下降，病人可能合并有全身其它细菌或病毒的感染，导致临床表现较为复杂.
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辅助检查
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实验室检查发现65%-84.2%的患者可查到痰或其它体液标本中有结核菌，甚至包括粟粒型肺结核患者都可查到痰中结核菌，这是与普通肺结核相比的不同之处； 同时还可在痰中发现真菌等的混合感染。 X线胸片：发现病变中空洞较多，干酪性病灶较多，病变较为广泛，肺内播散明显。 另一方面，由于激素的应用可造成患者结核菌素试验阴性无反应性结核病患者肺部病灶可能阴性。
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诊断思维
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因本病的临床表现常与原发性疾病相混猪，故在风湿科等科室常常出现本病的漏诊和误诊情况，据统计，误诊率可达60%，有许多病人是在死后经尸检才发现的结核病，因结核性或非结核性并发症多，病死率高。 因此，对长期应用激素治疗的病人，若出现不明原因的发热，应考虑到合并结核病的可能，并针对结核病进行痰和放射线检查。
要注意类固醇性结核病发病年龄大、血行播散多、重症结核多、痰菌阳性率高等特点，对患者进行分析研究，以期尽早发现和诊断结核病。.
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治疗转归
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对类固醇性肺结核患者可进行正规的抗结核治疗，化疗方案应加强，疗程应延长。 同时要注意抗结核药物对肾功能的影响，因风湿性疾病多有肾功能的改变。 经过正规的抗结核治疗，大部分肺结核患者的病情均可以到有效的控制。 在治疗结核病的同时，病人原发性疾病的治疗不能中断，可以继续应用肾上腺皮质激素，但根据病情尽量减少激素的用量是较为明智的。 有部分患者因患无反应性结核病而疗效极差，可在短时间内不治而亡。
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糖皮质激素
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糖皮质激素属于类固醇激素。生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用 ，对维持机体内外环境平衡起重要作用。 药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
一、 适用范围
1.内分泌系统疾病：
原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗； 肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救； 重症亚急性甲状腺炎、Graves 眼病、激素类生物制品过敏的治疗等。
2.风湿性疾病和自身免疫病 ：
此类疾病种类繁多，达 200余种，多与自身免疫有关 ，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与。
红斑狼疮 类风湿关节炎 原发性干燥综合征 多发性肌病/皮肌炎 系统性硬化症 系统性血管炎
3.呼吸系统疾病：
支气管哮喘 外源性过敏性肺泡炎 放射性肺炎 结节病 特发性间质性肺炎 嗜酸粒细胞性支气管炎
4.血液系统疾病：
多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况 ：
一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。 二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一 ，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
5.肾脏系统疾病：
原发性肾病综合征、 多种肾小球肾炎 部分间质性肾炎
6.严重感染或炎性反应：
严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤； 严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。
7.重症患者(休克)：
可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗； 急性肺损伤，急性脑水肿等。
8.异体器官移植。
9.过敏性疾病：
过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。
10.神经系统损伤或病变：
如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓损伤 ，急性脑损伤等。
11.慢性运动系统损伤：
如肌腱末端病、腱鞘炎等。
12.预防治疗某些炎性反应后遗症：
应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。
二、不良反应
长期应用可引起一系列不良反应 ，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
1.医源性库欣综合征
2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡 ，甚至造成消化道大出血或穿孔 。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩 、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性 白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋 、欣快或抑郁、失眠、性格改变 ，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不 良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
10.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植 、感染。
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如何预防
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类固醇性结核病的发生与应用肾上腺皮质激素有关，因此预防也应从激素应用上着手，具体的预防措施如下：1.严格掌握肾上腺皮质激素应用的适应证
在一些原因不明的疾病治疗过程中，切不可过早使用激素，不要轻易应用激素做试验性治疗，尤其一些基层单位，在诊断不明的情况下经常应用激素控制患者的症状，这是绝对错误的。 严格掌握激素应用的适应证是预防类圆醇性结核病的首要问题。
2.在应用激素治疗原发性疾病之前，应首先进行必要的放射线检查，要了解患者的结核病既往史和家族史，尽量做到心中有数.防患于未然。
3.应用激素应注意时间和剂量，尽量缩短激素疗程，激素量要一次用足，以免反复应用，使总量扩大，尽量应用短期冲击疗法治疗原发疾病，以免长期应用激素，减少结核和其它菌的感染机会。
4.应用激素的过程中，要注意患者的病情变化，定期复查胸片，必要时查痰菌，如病人经激素治疗有效，体温下降后又再次上升，且可排除普通细菌的感染，则要高度怀疑结核病的可能.
5.有人主张对既往有结核病史或结核病密切接触史，肺内有陈旧结核病灶、结核菌禁试验强阳性的患者，在应用激素治疗原发病的同时应加用异烟肼等抗结核药物进行预防性化疗。
但也有一些学者不同意采用这种方法，也不承认预防性化疗的概念。
因对于应用激素治疗的患者来说，其它机会致病菌引起感染的可能性要比结核菌大得多，而抗结核药物的治疗目的只是杀灭结核菌，预防感染者发病，并不能预防结核菌的感染.就目前情况而言，是否应用化学预防治疗应因人而异。
6.提高专业与基层医务人员对结核病早期临床表现即结核性变态反应的认识，防止或减少结核病的误诊或漏诊现象的发生.许多医生对结核性变态反应尚未认识，以致93%的结核性变态反应被误诊为风湿性疾病的表现而错误地使用了激素。
END
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我足足的精气神儿！