佛山市城市定制型商业医疗保险

“健康·佛医保”待遇责任细则

（2024年版）

待遇一

参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生符合医保目录的费用，在扣除基本医保、大病保险报销金额后，由个人负担的医保目录范围内的合规医疗费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例80%，年度最高报销限额100万元。具体规定如下：

（一）医保目录范围内的合规医疗费用纳入范围

1.按比例自付费用

在扣除基本医保、大病保险报销金额后剩余的按比例自付费用。按比例自付费用是指相关医保政策规定的起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例分担的费用。

2.先行自付费用

在扣除大病保险纳入保障范围后的剩余部分先行自付费用，其中医用耗材中在最高医保支付限价内发生的先行自付费用按50%纳入报销范围。先行自付费用是指基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材等目录规定个人先自付比例产生的费用。

3.起付标准及以下费用

纳入大病保险年度累计起付标准及以下费用。

4.超医保支付限额以上费用

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额、大病保险年度最高支付限额和基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上符合医保规定的费用。

5.医用耗材超医保支付标准以上的费用

参保人在就医治疗使用的医用耗材单价超过其最高医保支付限价以上部分医疗费用，按50%纳入报销范围，年度纳入限额9万元。

（二）医保目录范围内的合规医疗费用纳入比例

1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗发生的医保目录范围内个人负担合规医疗费用按100%纳入报销范围。

2.参保人在非参保地定点医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用，按以下不同情形计算纳入比例：

（1）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金按照参保地同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付的，医保目录范围内的合规医疗费用按90%纳入报销范围；

（2）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金在参保地同级别定点医疗机构标准的基础上降低支付比例的，医保目录范围内的合规医疗费用按30%纳入报销范围；

（3）在其他统筹地参加基本医疗保险的人员就医治疗发生的医保目录范围内的合规医疗费用按30%纳入报销范围；参保人提供的证明材料如符合下列情况之一的，医保目录范围内的合规医疗费用按90%纳入报销范围：

①参保人员经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准转诊备案，就医在备案有效期内的；

②参保人员因急诊抢救在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院，按照医疗保障经办机构规定办理手续，就医在备案有效期内的；

③异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续的，就医在备案有效期内的；

④大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开参保地，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的。

待遇二

参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构住院发生的个人自费费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例60%，年度最高报销限额100万元。具体规定如下：

（一）个人自费费用纳入范围

个人自费费用是指纳入医保结算总额的医疗费用，具体以医保结算单的结算数据为准。

1.超出基本医疗保险限制支付范围的费用

参保人住院发生超出医保目录限制支付范围医疗费用。

2.医保目录外的医疗费用

参保人住院发生的医保目录外的医疗费用。

3.特别约定

（1）单价20000元以上药品不纳入保障范围。

（2）个人自费费用中，医用耗材部分费用按50%纳入报销范围，年度纳入限额10万元。

（二）个人自费费用纳入比例

1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗发生的个人自费费用按100%纳入报销范围。

2.参保人在非参保地定点医疗机构住院治疗发生的下列个人自费费用，按以下不同情形计算纳入比例：

（1）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金按照参保地同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付的，个人自费费用按90%纳入报销范围；

（2）佛山市基本医疗保险参保人员医保结算时，基本医疗保险统筹基金在参保地同级别定点医疗机构标准的基础上降低支付比例的，个人自费费用按30%纳入报销范围；

（3）在其他统筹地参加基本医疗保险的人员就医治疗发生的个人自费费用按30%纳入报销范围；参保人提供的证明材料符合下列情况之一的，个人自费费用按90%纳入报销范围：

①参保人员经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准转诊备案，就医在备案有效期内的；

②参保人员因急诊抢救在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院的，按照医疗保障经办机构规定办理手续，就医在备案有效期内的；

③异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的；

④大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开参保地，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续，就医在备案有效期内的。

待遇三

参保人进行特定病种的治疗，投保年度内保险期间使用指定自费药所发生的药品费用，累计在1万元以上的部分，报销比例为60%；其中，属于既有疾病投保的，即参保人首次投保前已患特定病种的，报销比例调整为30%；本待遇年度最高报销限额30万元。若参保人按年度投保后断保，再次参保将视同首次参保。

特定病种是指特定的、具有高危害性的疾病，包括但不限于恶性肿瘤、罕见病等。

特定病种自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂、酶替代疗法药品、海外特殊药品等，其中国内特定病种自费药与海外特殊药选药原则、申请程序、药品目录、服务医药机构由承办保险机构另行公布，其余按以下规定进行管理：

（一）国内特定病种自费药

1.纳入补偿条件

经承办保险机构审议纳入的药品及适应症，在药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录根据国家医保政策情况适时调整，具体药品目录另行公布。

2.就医管理

参保人经核定资格可享受国内特定病种自费药补偿的，须选择承办保险机构指定的医疗机构就医并开具处方，须在承办保险机构指定的定点零售药店购药。

3.待遇享受

参保人使用特定病种自费药需符合其对应适应症，如满足享受特定病种自费药补偿资格，从核定之日起享受待遇，投保年度保险期间内有效。国内特定病种自费药与待遇二不予重复核算。

（二）海外特殊药品

1.纳入补偿条件

经承办保险机构审议纳入的药品及适应症，药品目录根据实际情况进行调整，具体药品目录另行公布。

2.就医管理

参保人经核定资格可享受海外特殊药品补偿的，须选择承办保险机构指定的医疗机构专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在其门诊或住院部购买和使用指定目录内中符合适应病种和适应症限制的药品。

3.待遇享受

参保人如满足享受海外特殊药品补偿资格，从核定之日起享受待遇，投保年度保险期间内有效。

待遇四

参保人在投保年度保险期间内在定点医疗机构住院发生符合医保目录内，在扣除基本医保、大病保险、其他医疗保障待遇和待遇一报销金额后剩余的超高额医疗费用，累计在8万元以上、25万元（含）以内的部分，报销90%；25万元以上、100万元（含）以内的部分，报销100%。

超高额医疗费用与医保目录范围内个人负担医疗费用补偿（待遇一）纳入范围、纳入比例保持一致，为待遇一核定纳入金额扣除其报销金额后的剩余部分费用。

待遇五

参保人投保年度保险期间内在定点医疗机构进行普通门诊治疗发生的符合医保目录内的费用，在扣除基本医保等基金报销金额后由个人负担的门诊高额医疗费用累计达到年度起付标准2万元以上部分，报销比例60%，年度最高报销限额10万元。具体规定如下：

（一）门诊高额医疗费用纳入范围

1.按比例自付费用

在扣除基本医保报销金额后剩余的按比例自付费用，按比例自付费用是指普通门诊统筹基金年度最高支付限额及以下的个人按比例分担的费用。

2.个人先行自付费用

基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材等医保目录规定个人先行自付比例产生的费用。

3.超医保支付限额以上费用

普通门诊统筹基金年度最高支付限额以上符合基本医疗保险相关政策费用。

（二）特别约定

1.参保人就医发生的属于基本医疗保险单独支付政策的药品费用不纳入报销范围。

2.未享受基本医疗普通门诊统筹待遇报销的，当次就医发生的医疗费用不纳入报销范围。

待遇六

对连续成功参保“健康·佛医保”（含投保“平安佛医保”年限，下同）且未获得赔付的参保人，可享受年度起付线下降优待，如参保人中途未参保，将重新计算连续参保年限：

（一）截至2023年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”四年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调3000元；

（二）截至2023年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”三年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调2000元；

（三）截至2023年12月31日24时，连续参保“健康·佛医保”两年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“健康·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线分别下调1000元。

（一）适用人群

符合下列条件之一的人员，可以按照自愿原则，按相关政策规定投保“健康·佛医保”商业医疗保险（不限投保年龄、不限既往症）：

1.佛山市基本医疗保险参保人员；

2.在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民；

3.在其他统筹地参加基本医疗保险且截止至2024年3月31日持有有效佛山居住证的新市民；

4.在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市学籍学生；

5.在其他统筹地参加基本医疗保险的入选国家、省、市各类各级人才计划的本市高层次人才，以及持有广东省人才优粤卡和佛山市人才绿卡的本市各类人才；

6.经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员；

在参保期间，属于投保时承诺内容与实际情况不符或不符合“健康·佛医保”投保条件的人员，保险合同无效，不承担保险责任并退回所支付全额保费。

（二）保费

每人185.00元/年（人民币壹佰捌拾伍元整）。

（三）投保方式

自愿投保，按年度缴费。

（四）保险期间

本产品责任期间自投保年度1月1日0时起至当年度12月31日24时止。

（五）不予支付费用

1.应当从工伤保险基金、第三人或公共卫生支付的；在境外就医的（含港、澳、台）；自杀、自残、各类违法违规以及法律法规规定的其他不予支付的费用；基本医疗保险基金不予支付的费用。

2.在医疗机构住院期间发生的由医疗机构开具处方至院外医药机构购买非特定病种自费药待遇所规定目录中药品所产生的费用。

3.不得纳入支付范围的中药饮片：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车以及各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨，以上不纳入支付范围的中药饮片包括药材及炮制后的饮片。

4.体育健身、养生保健消费、健康体检；各种教学性、科研性和临床验证性（用药、检查、治疗）相关费用；质子、重离子放射治疗相关费用。

5.生育医疗费用；人工辅助生殖术；各种非功能性整容、矫形及生理缺陷的相关医疗费用；口腔种植、固定、修复、整形等相关费用；义齿、义眼、义肢、助听器等外置活动的功能补偿性器具费用。

6.入住定点医疗机构特需病房、国际医疗部、外宾病房、VIP病房等类似的部门、科室或特定门诊产生的相关医疗费用。

7.保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用。

（六）特别约定

1.结算顺序

“健康·佛医保”待遇结算在参保人享受基本医疗保险、大病保险（包括不仅限于城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工大病保险或其他同类型相关医保政策）和其他医疗保障待遇报销后进行。若参保人未经基本医疗保险、大病保险、其他医疗保障待遇（如符合相关待遇）报销的，本产品不承担保险责任。

2.待遇核算

（1）本细则待遇核算先按各项待遇纳入范围统计相关费用，再按约定的具体纳入比例核算最终纳入金额。

（2）本细则中医保目录范围内的合规医疗费用纳入范围费用与大病保险纳入保障范围费用不重复累计；享受其他医疗保障待遇的，在扣除对应保障范围的报销金额后剩余部分费用再按各项待遇规定进行累计核算。

（3）对于连续参保的参保人员，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，其同一次就医的医疗费用按出院日期时的待遇细则规定享受待遇。

（4）对于非连续参保的参保人员，入院时间和出院时间横跨两个年度的，其同一次就医的医疗费用按出院日期时的待遇细则规定享受待遇（不重复享受上一年度待遇），并按照本投保年度实际住院天数（自本年度投保生效日开始计算）在该次住院总天数的占比核定待遇纳入金额（出院日不计入住院天数）。

（5）在其他统筹地参加基本医疗保险的参保人待遇核算按照佛山市职工医保待遇、大病保险与其他医疗保障待遇规定模拟报销套算。

参保人基本医保、大病保险等医疗保障待遇高于本市模拟报销套算的，在参保人享受其他统筹地医疗保障待遇的基础上享受“健康·佛医保”待遇。

参保人基本医保、大病保险等医疗保障待遇低于本市模拟报销套算的，按照模拟报销套算后剩余部分再享受“健康·佛医保”待遇。

其中，医保目录认定标准按以下规定执行：

①在就医地定点医疗机构就医且完成医保联网“一站式”结算的，以就医地医保的报销范围及结算结果为准。

②未联网“一站式”结算返回参保地零星报销的，按参保人参保地医保的报销范围及结算结果为准。

（6）在其他统筹地参加基本医疗保险的参保人异地就医（指在非参保地就医）按本细则规定执行，本细则未明确的内容，按国家、省、市的相关规定执行。

（7）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付的费用补偿金额不超过参保人医保结算单或特定病种自费药购药发票上所列的个人实际支出的医疗费用。

3.参保管理

（1）本细则中参保地是指参保人基本医疗保险参保关系所在地市（含直辖市、计划单列市和副省级城市）。保险期间内，参保人的基本医疗保险关系发生迁移的，参保人在当投保年度中发生的在本细则约定范围内的合规医疗费用，按医保结算单上所属参保地进行待遇结算。

（2）本产品仅承担参保人在基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，参保人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受“健康·佛医保”待遇，参保人停止享受基本医疗保险待遇，同时停止享受“健康·佛医保”待遇。

4.索赔时效

佛山市城市定制型商业医疗保险待遇补偿费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

（七）释义

1.本细则待遇所涉及的医保政策相关的规定、名词释义等与国家、省、市相关保持一致，部分释义不一致的，以本细则为准。本细则未明确的内容，按国家、省、市的相关规定执行。

2.国家、省、市基本医疗保险相关政策有新规定、医保目录（药品、诊疗项目、医用耗材目录）动态更新，按新规定、新医保目录执行，本细则可根据实际情况进行动态调整。

3.其他医疗保障待遇是指由政府统筹管理的基本医保、大病保险以外的其他医疗保障政策。

4.本细则由佛山市城市定制型商业医疗保险“健康·佛医保”承办保险机构负责解释。